Anne Margriet Pot en Josje Kok, Erasmus Universiteit Rotterdam

“Reflexief toezicht doet recht aan de complexiteit van zorg”

In Nederland loopt een uitgebreid onderzoek naar toezicht op persoonsgerichte langdurige zorg. Er wordt volop gewerkt aan een nieuw model van reflexief toezicht, vertellen professor Anne Margriet Pot en onderzoekster Josje Kok, beiden verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Zouden jullie eerst jullie eigen achtergrond even kunnen schetsen?

Anne Margriet Pot: “Eigenlijk ben ik al heel mijn carrière bezig met de verbetering van de kwaliteit van ouderenzorg, vanuit verschillende perspectieven: eerst in de praktijk, later als onderzoeker. Ik heb een tijdlang bij de Wereldgezondheidsorganisatie gewerkt en toen ik terugkwam, besefte ik dat toezicht me heel erg interesseert. Dat leek me een thema waarop ik het verschil kon maken, dus ik besloot me er verder in te verdiepen. Intussen ben ik strategisch adviseur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Daarnaast heb ik een bijzonder hoogleraarschap bij de Erasmus School of Health Policy & Management, om het onderzoek naar het toezicht op de langdurige zorg verder vorm te geven.”

Josje Kok: “De toezichthouder zou dienstverleners moeten aanjagen om telkens weer het gesprek aan te gaan met elkaar én met patiënten of cliënten: maken ze de juiste keuzes? Waarom niet? Hoe kan het beter?”

Josje Kok: “Ik ben medisch antropoloog en intussen werk ik ook al zo’n zes jaar voor de Rotterdamse Erasmus Universiteit. Vraagstukken rond kwaliteit en veiligheid hebben me altijd geïnteresseerd: hoe geef je dat vorm en betekenis, hoe stuur je het aan, op welke manieren houd je daar toezicht op?“

Hoe werkt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, die in Nederland verantwoordelijk is voor toezicht en handhaving in de zorg?

Kok: “Er zijn grote verschillen tussen de diverse zorgdomeinen. Neem bijvoorbeeld de ziekenhuizen, dat zijn er in Nederland een 80-tal. Op zich is dat dus een ‘behapbare club’ die je ieder jaar wel kunt bezoeken voor een inspectie. Maar andere zorgdomeinen, met veel meer aanbieders, worden niet jaarlijks bezocht. Dan zijn er bijvoorbeeld inspecties na een klacht, of bij aanbieders waar je risico’s verwacht. Naast inspectiebezoeken zijn er ook nog andere strategieën van toezicht, zoals informatiebijeenkomsten.”

Pot: “Tot voor kort was het toezicht op de ouderenzorg vooral gericht op verpleeghuizen (vergelijkbaar met woonzorgcentra in Vlaanderen, red). Enkele jaren geleden werd besloten om eenmalig alle organisaties te bezoeken, wat ook gebeurd is. Maar verder ligt de focus in dit domein vooral op risicogestuurd- en incidententoezicht: als burgers of zorgverleners een klacht indienen, wordt die onderzocht. Als IGJ zien wij erop toe dat dit grondig gebeurt. En soms vindt er ook thematisch toezicht plaats of projecten. Zo bezochten we een paar jaar geleden een aantal verpleeghuizen in verschillende regio’s met het oog op de krimpende arbeidsmarkt, om te zien hoe zij hier in hun personeelsbeleid rekening mee houden. Nadien werd een bijeenkomst georganiseerd voor deze aanbieders. Bestuurders bleken het vaak moeilijk te vinden om hun medewerkers waardering en erkenning te bieden. Een van hen vond het bijvoorbeeld een prima idee om in de zomer ijsjes uit te delen aan het personeel. Goed bedoeld, maar ik hoef je niet uit te leggen dat dat niet voldoende is om mensen een gevoel van erkenning te geven. Dus besloten we een groter onderzoek te voeren naar hoe je je personeel wél erkenning en waardering kunt bieden en hoe je als toezichthouder de juiste impulsen aan aanbieders kunt geven om dat te stimuleren.”

Hoe zouden jullie het beleid van toezicht en handhaving in Nederland typeren?

Kok: “Er heeft toch een verschuiving plaatsgevonden. De focus ligt nog steeds op onafhankelijkheid en rechtvaardigheid. Maar wat burgers belangrijk vinden, staat nu veel centraler dan pakweg 15 jaar geleden.”

Pot: “Absoluut. Bij het incidententoezicht hebben we nu bijvoorbeeld ‘familie-inspecteurs’ die cliënten, familie of nabestaanden informeren over wat de IGJ wel en niet doet en ervoor zorgen dat zij voldoende worden gehoord en hun rechten worden gerespecteerd. Dat wordt erg geapprecieerd. De burger krijgt steeds meer een plek binnen het toezicht.”

Jullie werken beiden mee aan een grootschalig onderzoek naar toezicht op persoonsgerichte langdurige zorg. Wat hebben jullie daar al uit geleerd?

Pot: “Dat onderzoek loopt nog, en het bestaat uit meerdere deelonderzoeken. Eén deel focust bijvoorbeeld op hoe de IGJ omgaat met normen in verpleeghuizen. Dat zijn ‘open normen’ waarin de context wordt meegenomen, wat een goede zaak is. Maar je ziet dat inspecteurs toch op zoek gaan naar zaken die ze kunnen observeren en aantonen. Bijvoorbeeld: tijdens de lunch ziet een inspecteur dat de cliënten de keuze krijgen tussen hagelslag en pindakaas. Bingo: mensen hebben autonomie! Het is inderdaad fijn dat mensen kunnen kiezen, maar dat is natuurlijk niet wat we verstaan onder persoonsgerichte zorg. Dit is misschien een flauw voorbeeld, maar het laat zien dat inspecteurs vaak klem zitten. Zij worden geacht een uitspraak te doen over bepaalde normen én met bewijsmateriaal te komen. Dan is het niet gek dat ze soms krampachtig op zoek gaan naar observeerbare zaken.”

Bij kwetsbare doelgroepen zie je vaak domeinoverschrijdende zorg. Hoe kun je die inspecteren?

Pot: “Het klopt inderdaad dat mensen vaak hulp krijgen van verschillende dienstverleners, binnen en buiten het brede zorglandschap. Maar de toezichtspartijen zijn opgedeeld in silo’s. Terwijl we willen dat zij zelf samenwerken en tegelijk de samenwerking tussen dienstverleners aanjagen en stimuleren. In Nederland is er wel al een mooi voorbeeld: Toezicht Sociaal Domein. Dat is een programma waarbij verschillende toezichthouders met elkaar samenwerken rond complexe vraagstukken, zoals schuldenproblematiek bij jongvolwassenen.”

Jullie creëren nu een model van reflexief toezicht. Wat houdt dat in?

Pot: “Dat is gericht op problemen waarbij je geen heldere standaard of norm hebt. Als je dan op de klassieke manier aan toezicht doet, met een ‘afvinklijstje’, kom je in de problemen. Bij persoonsgerichte zorg bijvoorbeeld is het zeer belangrijk dat je gaat kijken naar de behoeften van mensen zelf. Die verschillen per individu, over de tijd heen en binnen verschillende contexten. Persoonsgerichte zorg gaat dus gepaard met onzekerheid. Dan is een reflexieve benadering veel zinvoller.”

Josje Kok: “Het zou fijn zijn als het toezicht aansluit bij de werkervaring in de zorg en die is heel complex en dynamisch. De traditionele manier van toezicht, op basis van vaste kaders, doet daar geen recht aan”

Kok: “Hoe die benadering er precies moet uitzien, zijn we nog volop aan het onderzoeken. We zien het als een nieuwe manier van toezicht houden, waarbij goed wordt geluisterd naar cliënten of patiënten. Je hebt hun visie en input nodig om te kijken of het goed loopt in de praktijk. De toezichthouder zou dienstverleners moeten aanjagen om telkens weer het gesprek aan te gaan met elkaar én met patiënten of cliënten: maken ze de juiste keuzes? Waarom niet? Hoe kan het beter? Als het ergens schuurt, moet je samen naar oplossingen zoeken en daarmee aan de slag gaan. Verder moet de toezichthouder daarbij vooral zorgen dat de juiste partijen aan tafel zitten en die dialoog goed wordt gevoerd. Bij complexe problemen werkt dat beter dan vaste normen die geen ruimte laten voor creativiteit.”

Pot: “Nu zie je vaak dat een zorgaanbieder erg zijn best doet om goede zorg te bieden. Vervolgens komt de inspectie langs met een bepaald checklijstje en nadien volgt een rapport. Maar dat blijkt dan geen weergave van waar ze écht mee bezig zijn, waardoor het ook niet veel voor zorgaanbieders oplevert. Ook al is de intentie van alle partijen prima, toch komen ze niet tot de kern. Ons nieuwe model is een poging om wél tot goede gesprekken te komen. Als we hier met zorgverleners over praten, reageren die doorgaans erg enthousiast. Ze hebben het gevoel dat reflexief toezicht meer recht zal doen aan hun inspanningen om kwalitatief goede zorg te leveren.”

Anne Margriet Pot: “Tijdens de lunch ziet een inspecteur dat de cliënten de keuze krijgen tussen hagelslag en pindakaas. Bingo: mensen hebben autonomie! Maar dat is natuurlijk niet wat we verstaan onder persoonsgerichte zorg”

Kok: “Op dit moment probeert de inspectie natuurlijk ook al een open gesprek te voeren en te observeren. We mogen niet de indruk wekken dat zij zich enkel bezighouden met afvinklijstjes. Maar het zou fijn zijn als het toezicht aansluit bij de werkervaring in de zorg en die is heel complex en dynamisch. De traditionele manier van toezicht, op basis van vaste kaders, doet daar geen recht aan.”

Welke positieve evoluties zien jullie al in Nederland? En waar is nog verdere groei mogelijk?

Pot: “De afgelopen jaren is er binnen het toezicht al meer ruimte gekomen voor reflexiviteit. Wij proberen nu ook te kijken naar de maatschappelijke waarden die we als toezichthouder willen nastreven. En gegeven een bepaalde maatschappelijke waarde: wat is dan het doel van het toezicht, op wie richt je je, welke standaard is daarbij van belang, en welke interventie kies je? Als die interventie niet bijdraagt aan die maatschappelijke waarde moet je ermee stoppen en nadenken over hoe je wél de gewenste effecten bereikt. Die interne reflectie is ook heel belangrijk, en zie je al duidelijk bij de IGJ.”

Kok: “Ook bijzonder bij de IGJ is de lange traditie van wetenschappelijk onderzoek, vaak in samenwerking met andere partners en universiteiten, zoals bij het onderzoek waar wij aan meewerken. Maar er is binnen de IGJ ook een team dat zich bezighoudt met onderzoek naar vragen die zich in de toezichtspraktijk voordoen. Door te reflecteren en steeds opnieuw na te denken over zaken waar men tegenaan loopt, kun je ook bijsturen. Dat is heel belangrijk. Het kan altijd meer en beter, maar de IGJ biedt veel ruimte om te experimenteren met andere vormen van toezicht en dat vraagt best wat lef.”

Tekst: Stefanie Van den Broeck