Op zoek naar een geïntegreerd zorgmodel voor thuisverpleging

“Zoals het beleid nu is, houdt het de schaarste mee in stand”

Iedere uitdaging in de gezondheidszorg heeft ook zijn impact op de thuisverpleegkunde. Van vergrijzing over informatisering tot opleiding en rekrutering, veel van die uitdagingen zag ook deze sector al enkele decennia aankomen. Hervormingen zijn ingezet en slaan aan, maar om euvels als financiering, personeelskrapte en commercialisering het hoofd te bieden, gaat het gewoon te traag. Het systeem is dan ook een kluwen dat historisch gegroeid is. Het zorgmodel moet anders en dan zou de overheid weleens een tandje mogen bijsteken, vinden Karin Van Mossevelde, algemeen directeur van i-mens en Hendrik Van Gansbeke, algemeen coördinator van Wit-Gele Kruis.

We ontmoeten beide bestuurslui in de hoofdzetel van i-mens, een indrukwekkend complex in Zwijnaarde. Geen neutrale grond, maar dat is geen bezwaar. De begroeting tussen Van Mossevelde en Van Gansbeke is hartelijk en ze gaan grappend met elkaar op de foto. Eens rond de tafel merken we op dat de tijd blijkbaar voorbij is dat concurrenten in de thuiszorg niet door dezelfde deur wilden. “Wij zijn maar tot op zekere hoogte concurrenten,” zegt Karin Van Mossevelde, “want i-mens is actief op vele zorgdomeinen, van kinderopvang tot woonzorgcentra, terwijl het Wit-Gele Kruis zich de grootste aanbieder van thuisverpleging in Vlaanderen mag noemen. Maar het klopt, de sector heeft – toch al op beleidsniveau – leren samenwerken. Dat is ook nodig. I-mens is een organisatie die geïntegreerde zorg aanbiedt. Dan móet je je wel inschakelen in meerdere trajecten en samenwerken. Dat lukt ook. Er is maatschappelijk gezien zoveel zorg nodig dat er van concurrentie eigenlijk geen sprake meer is, in de eerste lijn, noch in de tweede.”

Soepeler zorgmodel

Hendrik Van Gansbeke: “Het tekort aan mankracht is voor het eerst in vele jaren heel voelbaar geworden. We zagen het aankomen: door de generatiewissel na de babyboomers die nu op pensioen gaan, zijn er simpelweg niet voldoende handen. De discussie is ook bezig over de verschillende opleidingsniveaus: wie kan je waarvoor inzetten en hoe leiden we jonge mensen in die kwalificatiediversifiëring op? Verpleeg- en zorgkundigen zijn een schaars goed, en – simpel gezegd – als zij er niet zijn, kunnen we de vraag niet beantwoorden. Wij werken vooral met mensen in loondienst, met alle – vaak terechte – regelgeving die daarbij hoort. Maar een werkdag bestaat maar uit acht uur. We kunnen in de beschikbare uren geen thuisbezoeken blíjven inplannen. Dat is voor de patiënt veilig noch kwalitatief, en voor onze werkkrachten niet doenbaar.”

Daarmee verlegt Van Gansbeke het gesprek naar een onderliggende reden waarom het aanbod de vraag niet meer kan volgen: het ligt niet alleen aan de vertrekkende babyboomers. “Door de manier waarop we verplicht zijn te werken en de modellen die we daarvoor in de markt zetten, draagt de overheid zelf bij tot de schaarste van verpleegkundigen”, zegt Karin Van Mossevelde. “Mogelijk hebben we zelfs voldoende mensen ter beschikking, mochten we ze op een andere manier kunnen inzetten.”

Soepeler en flexibeler dan? “Jazeker, maar ook beter afgestemd en met een duidelijker taakafbakening. Samenwerking tussen de uitvoerders van de verschillende zorgtaken zou verplicht moeten zijn. Het moet gedaan zijn met de silo’s en de verkokering in de zorg, maar helaas zijn we genoodzaakt te werken in een carcan dat samenwerking allesbehalve stimuleert.”

Hendrik Van Gansbeke: “Federaal minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke wil aan dat probleem wel iets doen via de wetgeving op de beroepsuitoefening. Hij wil meer flexibiliteit inbouwen. Dat geeft een sprankel hoop. Maar er zijn nog bouwstenen – onder meer via de nomenclatuur – die stimulerend kunnen zijn voor het flexibeler inzetten van de verschillende werkkrachten. Want ja, wij moeten werk maken van subsidiariteit in de zorg en het passend inzetten van gezinszorg, meer zelfzorg en mantelzorg verwezenlijken, in toenemende mate samenwerken met huisartsen en ziekenhuizen. De schotten tussen die sectoren moeten eindelijk weg. Die beklagen we ons allang. De sectoren moeten eindelijk eens in elkaar klikken door een meer compatibele taakomschrijving.”

Dan zou volgens het duo ‘subsidiariteit’ – ooit een buzzwoord dat zelden een volwaardige invulling heeft gekregen  – geen holle term blijven. “Als ik kijk naar de memoranda die we tegen de verkiezingen elke keer opnieuw schrijven, dan kan ik alleen maar vaststellen dat we telkens opnieuw duwen op het belang van samenwerking tussen eerste en tweede lijn”, merkt Van Mossevelde op. “We hebben die samenwerking leren kennen tijdens de coronapandemie. De manier van zorgverlenen kon toen plots wél anders, als antwoord op de acuut toegenomen zorgvraag en de overduidelijke risico’s in de zorgverstrekking. Maar zodra de pandemie ging liggen mochten we op die leest niet verder. Als pionier word je afgestraft. Ik ben ervan overtuigd dat het fusioneren van verschillende zorgvormen een stap is in de goede richting. Hopelijk kent die toch navolging in het zorglandschap.”

Het Wit-Gele Kruis houdt wel duidelijk zijn focus op de thuisverpleegkunde, wat het streven naar een geïntegreerd zorglandschap niet in de weg hoeft te staan. “Dat is een bewuste keuze”, zegt Van Gansbeke. “We blijven marktleider in de thuisverpleging, daar ligt nu eenmaal de expertise waarin we excelleren. Maar we doen dat meer en meer in afstemming met de concullega’s. Zo kunnen we meer bereiken in de totale gezondheidszorg die hoe langer hoe meer efficiëntie nastreeft en evidence based werkt. Keuzes rond innovatie maken we bijvoorbeeld veel meer samen. We zoeken naar hoe we bondgenoten kunnen zijn en respecteren elkaars verschillen.”

Open speelveld zonder schotten

“Toch blijven de zorgorganisaties in de keuzes die ze maken conservatief”, vindt Karin Van Mossevelde. “Als de markt toegankelijk en betaalbaar moet blijven, zullen ze er veel meer een open speelveld van moeten maken, zelfs al kost dat hun marktleiderschap. Daar ligt de toekomst. Neem nu zorg-op-afstand. De digitalisering en investeringen in IT kosten handenvol geld, wat ons noopt tot samenwerkingen. Ten dele is ons dat gelukt met zorgcentrale Z-plus, een coöperatieve organisatie die zorg-op-afstand aanbiedt, opgericht door i-mens samen met Familiehulp en enkele koepels van zelfstandige verpleegkundigen zoals Mederi. Je merkt dat we stilaan de verzuiling en verschotting lossen, maar het zou overtuigender en massaler kunnen.”

Karin Van Mossevelde: “Je merkt dat we stilaan de verzuiling en de schotten lossen, maar het zou overtuigender en massaler kunnen”

Van Gansbeke: “We weten elkaar al te vinden en zetten gezamenlijk goede stappen op vlak van remgeld, het verpleegdossier of de fiscaliteit rond professioneel autogebruik. Maar het klopt dat de hele sector inderdaad wat sneller van de noodzaak aan samenwerking doordrongen mag geraken. Eigenlijk hebben we in de coronacrisis met de cohortzorg door de consortia in de thuisverpleging laten zien hoe dat kan werken.”

Tijdens de pandemie konden patiënten die (vermoedelijk) besmet waren met COVID-19 en nood hadden aan thuisverpleging, hulp krijgen van een vaste equipe van verpleegkundigen en verzorgenden die zich tijdens de besmettingsperiode op die ene patiëntengroep toelegde. Het opmerkelijke was dat elke equipe uit alle mogelijke organisaties en ondernemingen werd samengesteld, ongeacht waar de patiënten klant waren of tot welk ziekenfonds ze behoorden.

“Covid-at-home was toen het dichtst dat we ooit bij geïntegreerde zorg zijn geraakt”, zegt Van Mossevelde. “Om de ziekenhuizen van overbelasting te vrijwaren”, vult Van Gansbeke aan, “waren we er met de ganse sector op gericht om patiënten op tijd in of uit het hospitaal te krijgen. Dat is gelukt, met vereende krachten. Dat doet beseffen dat we de regie niet alleen van de overheid moeten laten komen. De sector zelf moet er klaar voor zijn natuurlijk. Stimulansen en regelgeving zullen altijd nodig zijn, maar wij moeten mee de richting bepalen. De sense of urgency wordt wel aangevoeld, heb ik de indruk. De teksten voor een regeling rond het aanrekenen en innen van remgeld of over praktijkfinanciering en een nieuwe financiering voor de thuisverpleging staan al tien jaar ter discussie, maar blijken nu eindelijk bespreekbaar en geen onhaalbare kaart meer voor de politiek. Voor alvast één element is er geen weg terug: het financieren van individuele prestaties zal meer en meer verschuiven naar een vergoeding voor collectieve prestaties op basis van uitwisseling en samenwerking…”

“…Tussen thuisverpleging en gezinszorg, nota bene”, valt Van Mossevelde in. “Het eerste is voor de patiënt gratis, het tweede moet deels door de gebruiker per uur betaald worden. Die ongelijke financieringsvorm in combinatie met een onaangepaste nomenclatuur verhindert ons om onze taken op elkaar af te stemmen.”

Transparante winst naar de zorg

Voor Van Gansbeke is veel gelegen aan het besef van patiënten en cliënten dat het niet evident is dat zorg gratis is, of die nu door verpleegkundigen of door gezinszorg wordt aangeboden. Ook in de thuisverpleegkunde een patiëntbijdrage vragen heeft echter gevolgen voor de manier waarop je de zorg organiseert. “Dus ja, ook aan de verpleegkundige taken zou een patiëntbijdrage vastgeklonken moeten worden. Een gelijke financiering maakt dat we met gezinszorg makkelijker kunnen afspreken welke taken zij opnemen en welke tijd wij waaraan besteden.” Dat moet er volgens beiden voor zorgen dat het personeel met de juiste competentie op de juiste plaats op het juiste moment terechtkomt. Anders is er van geïntegreerde zorg geen sprake. Van Mossevelde: “En dus moeten we de sector ontschotten en onteconimiseren.”

Als je die idee verder doordenkt, kom je uit bij één grote organisatie die de thuisverpleging en gezinszorg op één lijn brengt. Die zou wel onvermijdelijk een monopoliepositie bekleden. “Ook in de zorg is de vrije keuze van de patiënt belangrijk”, werpt Van Mossevelde tegen. “Dat betekent niet dat er aan die vrijheid geen limieten zijn. Kijk, wat zich nu voordoet, is vergelijkbaar met de situatie van de huisartsen enkele decennia geleden. Die reden in hun eentje af en aan naar zo veel mogelijk patiënten, de klok rond als het moest. Maar met de stijgende vraag gingen velen er onderdoor. De laatste jaren hebben we overal vervrouwelijkte groepspraktijken zien ontstaan waarvan de artsen met een aannemelijke work-life balance enkel voor de meest acute gevallen nog huisbezoeken leveren.”

Van Gansbeke: “Met thuisverpleging moet het ook die kant uit, wat overigens hier en daar al gebeurt. Denken we maar aan het meer aanbieden van thuisverpleegkundige zorg vanuit onze verpleegposten.”

Van Mossevelde: “Onder meer door de toepassing van zorg-op-afstand. Niet elke patiënt heeft een verpleegkundige tot in de huiskamer nodig, bepaalde handelingen kunnen via videobellen uitgevoerd worden. We experimenteerden daar in 2016 al mee, maar we konden het pas in coronatijden introduceren.”

Van Gansbeke: “Je kan daarmee de patiënt thuis coachen, zowel in eenvoudige lichamelijke zorg als voor mentale ondersteuning. Helaas, de regelgeving noch de financiering volgen de evolutie. Ondertussen ontstaan er parallelle commerciële circuits. Zolang het organisaties zijn die transparant de oriëntering van hun winst bekendmaken en er geen grote internationale investeringsgroepen achter schuilgaan, zoals bij een groot deel van de woonzorgcentra, lijkt het mij mee te vallen met winstgedreven activiteit.”

Hendrik Van Gansbeke: “Ook aan de verpleegkundige taken zou een patiëntbijdrage vastgeklonken moeten worden. Een gelijke financiering maakt dat we met gezinszorg makkelijker kunnen afspreken welke taken zij opnemen en welke tijd wij waaraan besteden”

Bijkomend probleem in de thuisverpleging: bij individuele zorgverstrekkers die winstgedreven werken, is het moeilijk om een helder zicht te krijgen op de commerciële activiteit. “Wij werken veel samen met zelfstandige thuisverplegers,” zegt Van Mossevelde. “Dat gebeurt volgens een ethisch charter. Ook al is de regelgeving best strak, er zijn nog cowboys die erin slagen samen te werken met ziekenhuizen en het drievoudige door te rekenen.”

Van Gansbeke: “Eigenlijk zijn dergelijke situaties onhoudbaar. We draaien in deze sector verlies hoor. 2022 was door de inflatie een annus horibilis. Het RIZIV heeft onze precaire financiële toestand zelf aangekaart. De financiering van de thuisverpleegkundige activiteit via de nomenclatuur volgde niet helemaal de evolutie in de indexering van de lonen tijdens de recente periode van inflatie.”

Dat gezegd zijnde, opperen zowel Van Mossevelde als Van Gansbeke dat er weinig tegen winstgevende zorgverlening is. “Ik ben er niet vies van”, vindt Van Mossevelde, “maar we moeten de winst dan wel opnieuw in de zorg investeren. Op een transparante manier, door aan te tonen wat we met die winst doen. Nu zijn er commerciële zorgondernemingen die hun winst uitkeren aan aandeelhouders, dat is not done. Trouwens, met meer geld alleen komen we er niet. Er is meer flexibiliteit nodig om te kunnen samenwerken, zowel intern tussen gezinszorg en thuisverpleging als tussen zorgorganisaties en eerste en tweede lijn. Vandaag staat het beleidskader dat in de weg. Op die nagel zal ik blijven kloppen.”

TEKST: NICO KROLS – BEELD: JAN LOCUS