Interview met professor Liesbeth Borgermans

“We kunnen veel leren uit het buitenland, maar copy paste werkt niet”

Professor Liesbeth Borgermans (UGent) is gespecialiseerd in chronische zorgorganisatie en doet al jaren onderzoek naar geïntegreerde zorg, in binnen- en buitenland. “Pilootprojecten zijn een mooie start, maar geïntegreerde zorg mag niet enkel een kwestie zijn van individuen die lokaal samenwerken rond één pathologie. We moeten het structureel verankeren.”

Als we onze openingsvraag op tafel gooien - “Hoe zou u geïntegreerde zorg definiëren?” - krijgen we van Liesbeth Borgermans iets tussen een glimlach en een zucht. “Er bestaat niet zoiets als één definitie, het is een containerbegrip waarvoor je in de wetenschappelijke literatuur talloze omschrijvingen vindt. Maar ik beroep me meestal op de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). In essentie komt het erop neer dat je de biologische, psychische en sociale componenten van gezondheid samenbrengt, doorheen de volledige levensloop van een persoon én door samenwerking tussen verschillende hulpverleners.”

De voorbije decennia kende dat concept van geïntegreerde zorg een heuse boom vertelt Borgermans. “De oorzaak is logisch: wereldwijd zie je een explosie van vergrijzing en chronische ziekten, waardoor de complexiteit in de zorg enorm toeneemt. En de voorbije jaren heeft COVID-19 die urgentie nog in een stroomversnelling gebracht. Als we kijken naar ons eigen land, dan zitten we met een gezondheidssysteem dat erg goed is, maar ook heel duur. We moeten dus heel kritisch nadenken over de vraag of ons systeem houdbaar is. Dat is een dwingende vraag waarbij we de zorgkwaliteit ook moeten bewaken. Helaas zie je vandaag in elke sector – van preventieve zorg tot ouderenzorg – zeer veel situaties met suboptimale gezondheidsuitkomsten, omdat er niet of gebrekkig wordt samengewerkt. Denk aan patiënten die niet tijdig doorverwezen worden. Of hulpverleners die niet de expertise van collega’s inroepen, terwijl de problemen te complex zijn om alleen aan te pakken. Soms kan dat een dramatische afloop hebben, denk bijvoorbeeld aan patiënten uit de geestelijke gezondheidszorg die suïcide plegen. Let op: in zulke gevallen is er altijd meer dan één oorzaak, en ik geloof ook niet in blame & shame van individuele hulpverleners. Maar we moeten wel durven kijken naar de processen die ervoor zorgen dat de gezondheidsuitkomsten soms beneden peil zijn. Cruciaal daarbij is dat we veel beter moeten luisteren naar de patiënten zelf: wat vinden zij belangrijk? Je hoort vaak dat de patiënt centraal moet staan, maar in de praktijk is daar nog veel vooruitgang mogelijk.”

Continuüm van zorg

Dat besef dringt ook heel erg door in de sector én bij beleidsmakers die gezondheidseconomisch denken: hoe kunnen we een beter antwoord geven op steeds complexere problemen en tegelijk de kosten binnen de perken houden? En dus hebben we de afgelopen twintig jaar een explosie van initiatieven gezien in binnen- en buitenland, zegt Borgermans. “Er zijn samenwerkingen tussen ziekenhuizen en de eerste lijn, binnen de eerste lijn, tussen gezondheidszorg en welzijn… En voor quasi elke ziekte is er wel ergens een samenwerkingsverband. Maar omdat iedereen een beetje zijn eigen invulling geeft aan geïntegreerde zorg, is dat concept voor niemand nog echt duidelijk. En we moeten ons ook de vraag stellen of het altijd leidt tot betere uitkomsten. Als we kijken naar de wetenschappelijke evidentie, dan blijken de resultaten van geïntegreerde zorgprojecten toch gemengd. Al begint de evidentie rond de effectiviteit stilaan wel te groeien en meer te overtuigen, dus we zijn zeker op de goede weg.”

Als je kijkt naar de bestaande initiatieven, dan ligt de nadruk vooral op samenwerking, legt Borgermans uit. “Maar dat is slechts één aspect van geïntegreerde zorg. Als je kijkt naar de integratie van biologische, psychische en sociale componenten van gezondheid, waar de WHO op hamert, dan zien we dat daar niet overal evenveel aandacht voor is. Vaak ligt de klemtoon op somatische zorg, maar vergeet men te kijken naar mentaal welzijn en sociale factoren. Het goede nieuws is dat het enthousiasme rond geïntegreerde zorg is toegenomen, maar we mogen dus geen cruciale aspecten over het hoofd zien.”

Een sleutelwoord voor geïntegreerde zorg is “continuüm”, vertelt Borgermans. “Het begint allemaal met preventie en loopt naadloos door naar alle andere zorgvormen, zoals curatieve zorg, revalidatie en palliatieve zorg. In heel wat projecten zie je uitsluitend aandacht voor het curatieve aspect. Dat is op zich natuurlijk waardevol. Maar als we heel eerlijk zijn, zou veel curatieve zorg voorkomen kunnen worden als we geïntegreerd zouden samenwerken, vertrekkende van preventieve zorg. Daarom ben ik ook zo tevreden met het initiatief dat de Vlaamse overheid recent goedkeurde: de investering van miljoenen euro’s in pilootprojecten rond geïntegreerde zorg van vroegtijdige trauma’s bij kinderen. De wetenschappelijke literatuur daarover is heel duidelijk: als kinderen trauma’s oplopen in de eerste levensjaren – verwaarlozing, misbruik, geweld, complexe scheidingen, ouders die verslaafd zijn…  – en je werkt daaraan op een geïntegreerde manier, dan biedt dat veel kansen om erger te voorkomen en gezondheidsuitkomsten te verbeteren. Als je kinderen gezond en veilig gehecht door de eerste duizend dagen krijgt, is de gezondheidswinst gigantisch. Daarmee kun je letterlijk miljarden euro’s besparen. Hier is samenwerking tussen heel diverse actoren uiteraard onontbeerlijk. Allerlei partners komen in contact met de ouders of andere primaire zorgverleners, en kunnen snel signalen oppikken. In Vlaanderen bevalt de meerderheid van de vrouwen in het ziekenhuis: dé ideale plek om met moeders en vaders gesprekken aan te knopen over het belang van de eerste levensjaren, want daarover is nog veel onwetendheid. En nadien heb je natuurlijk Kind en Gezin, kinderopvang, de CLB’s, de huisarts, enzovoort.”

Van Israël tot Kazachstan

De Belgische context is – op het vlak van wetgeving en financiering bijvoorbeeld – oeverloos complex. “Maar dat mag geen excuus zijn om te blijven stilstaan”, vindt Borgermans. “Het zou een dooddoener zijn om te beweren dat dingen niet mogelijk zijn door moeilijke staatsstructuren. Het is niet langer de vraag óf er iets moet gebeuren, maar wanneer. Het RIZIV kende in 2020 aan 12,1% van de Belgische bevolking het statuut chronische aandoening toe, een stijging van meer dan 3% tegenover 2013. Zoeken naar andere zorgmodellen is dus een must, en dan is geïntegreerde zorg een goede optie.” 

“Voor quasi elke ziekte is er wel ergens een samenwerkingsverband. Maar omdat iedereen een beetje zijn eigen invulling geeft aan geïntegreerde zorg, is dat concept voor niemand nog echt duidelijk”

En we kunnen veel leren uit buitenlandse voorbeelden, benadrukt Borgermans. “In Israël staan ze bijvoorbeeld al heel ver: hun geïntegreerd systeem van zorg op de eerste en tweede lijn dekt een groot deel van de bevolking. Ook het Verenigd Koninkrijk behaalt mooie resultaten op bepaalde vlakken; daar is vooral het netwerkdenken in de eerste lijn goed ontwikkeld. En in Nieuw-Zeeland zie je bijvoorbeeld dat de hele sociale sector – met bijvoorbeeld huisvesting en werkgelegenheid – ook mee geïntegreerd wordt. Maar ook een land als Kazachstan levert fantastisch werk op het vlak van preventie: dat je vroegkinderlijke trauma’s snel en efficiënt moet aanpakken, hebben ze daar al lang begrepen. Enige bescheidenheid in het Westen is dus zeker op zijn plaats. Als we als land een kwantumsprong willen nemen, is het zeker goed om best practices uit andere landen te evalueren. Maar eenvoudige copy paste werkt helaas niet, omdat de context in elk land verschillend is. Er zijn heel wat cruciale randvoorwaarden – denk aan wetgeving, financiering, personeelsbeleid – die noodzakelijk zijn om van geïntegreerde zorg echt een succes te maken.”

Een ander cruciaal element is governance, vertelt Borgermans. “Nu zijn er heel wat lovenswaardige projecten, maar zonder duidelijke beleidsstructuur wordt het moeilijk om echt iets te veranderen. Dan kom je niet verder dan initiatieven tussen individuen die naar best vermogen op één lijn gaan staan, vaak rond slechts één pathologie. In de Verenigde Staten heb je bijvoorbeeld zoiets als ‘Kaiser Permanente’, een organisatie die zorg van A tot Z aanbiedt voor een volledige populatie. Je kan dat zien als een groot bedrijf, met een CEO, een raad van bestuur, een management, enzovoort. Zij behalen mooie resultaten. Alleen heb je in de VS natuurlijk de realiteit dat dit enkel voor een deel van de bevolking gebeurt, terwijl geïntegreerde zorg eigenlijk bestemd moet zijn voor iedereen. Maar op zich kunnen we het idee van governance zeker meenemen. In Vlaanderen is trouwens ook al de basis gelegd voor zo’n structuur, met de zestig eerstelijnszones, elk met hun zorgraad die onder meer bekijkt of bepaalde prioriteiten in een regio samen kunnen worden aangepakt.”

“Als we heel eerlijk zijn, zou veel curatieve zorg voorkomen kunnen worden als we geïntegreerd zouden samenwerken, vertrekkende van preventieve zorg”

Stiefmoederlijke behandeling

Een andere randvoorwaarde voor geïntegreerde zorg is de aanwezigheid van de juiste competenties. “We gaan er gemakkelijk van uit dat zorgprofessionals dat wel zullen kunnen, maar dat gaat uiteraard niet zomaar vanzelf. In de artsenopleiding is daar vandaag gelukkig al meer aandacht voor, maar het vak ‘geïntegreerde zorg’ wordt toch nog wat stiefmoederlijk behandeld. Nochtans heb je hiervoor veel verschillende skills nodig, zoals leren functioneren in een team en bepaalde tools kunnen toepassen. Denk bijvoorbeeld aan shared care protocols: schema’s die duidelijk maken wie je als zorgprofessional bij welke pathologie moet inschakelen om de aanpak te versterken. Maar in Vlaanderen werkt de helft van de huisartsen nog steeds solo en bovendien is er een grote groep oudere huisartsen. Je kunt er niet zomaar vanuit gaan dat zij al die zaken kennen en zullen toepassen, vaak zonder enige incentive. Denk bijvoorbeeld ook aan het concept van populatiemanagement, dat zo belangrijk is voor geïntegreerde zorg. Weten wie de populatie binnen een bepaalde regio is, wat hun noden zijn en welke interventies daartegenover worden gesteld. Dat staat bij ons nog in de kinderschoenen. Als je de juiste competenties en tools combineert met geschikte wetgeving, financiering en governance, dan kun je geïntegreerde zorg grondig uitbouwen.”

TEKST: STEFANIE VAN DEN BROECK – BEELD: JAN LOCUS