Interview Dirk Ramaekers, voorzitter directiecomité FOD Volksgezondheid

“Slogans helpen ons niet vooruit. Maar onze kop in het zand steken evenmin”

De vacatures voor verpleegkundigen krijgen we niet allemaal ingevuld. Vandaag niet en ook morgen niet. Het wordt tijd dat we dat erkennen en de organisatie van de zorg serieus veranderen. Dat zegt prof. dr. Dirk Ramaekers, voorzitter van het directiecomité van de FOD Volksgezondheid. Maar hij is optimistisch. “Met leiderschap en overleg kunnen we de grote werven in de gezondheidszorg aan. Tegelijk moeten we ons voorbereiden op de impact van de klimaatcrisis op de gezondheidszorg.”

Dirk Ramaekers heeft al een rijke loopbaan in de gezondheidszorg. Hij is professor Evidence Based Healthcare aan de KU Leuven, werkte als adviseur op diverse kabinetten, stond aan de wieg van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg en was directeur gezondheidspolitiek bij de CM. Hij werkte als arts in het UZ Leuven, was algemeen medisch directeur in ZNA en sinds 2015 hoofdarts in het Jessa Ziekenhuis in Hasselt. En toen brak de covidcrisis uit.

In december 2020 werd u hoofd van de taskforce Vaccinatiestrategie. Hebt u getwijfeld toen men u vroeg? U had op dat moment de handen vol als hoofdarts in het Jessa Ziekenhuis?

Dirk Ramaekers: “Het land zat in een zeer diepe crisis. De mortaliteit was hoog en tegelijk was er de sociaal-economische impact. Ik had ook mijn voorgeschiedenis mee. Ik werkte eerder al op kabinetten en voor het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Toen ik werd opgebeld voor deze opdracht, hoefde ik niet lang na te denken. Zoiets doe je gewoon. In een crisis help je waar je kan.”

We kunnen ondertussen met enige afstand terugblikken op de covidcrisis. Wat hebt u de afgelopen twee en een half jaar geleerd?

“Ik heb met verbazing en verwondering gezien hoeveel mensen boven zichzelf uitstijgen in een crisis. Een crisis confronteert je met de vraag: wat vinden we belangrijk in het leven? Wat is ons waardekader? We zijn doorgaans vrij materialistisch ingesteld, een gevolg van onze welvaart en een maatschappelijk stabiel systeem. In tijden van crisis gedragen mensen zich anders. Ik heb het van erg nabij meegemaakt, samen met de artsen en verpleegkundigen op de werkvloer. Bij veel zorgverleners leefde het gevoel: dit is wat wij moeten doen. Hiervoor zijn we opgeleid. Ik mocht er getuige van zijn hoe een crisis bij veel mensen, als het er echt op aankomt, het beste naar boven haalt. Er waren ook artsen en verpleegkundigen, op zich fantastische zorgverleners, die de stress niet aankonden. Zij bleven thuis en dat was goed. Maar nooit eerder zag ik zoveel verbondenheid, zoveel teamvorming van mensen die tweehonderd procent zichzelf gaven. Hetzelfde zag ik toen we de vaccinatiestrategie in de praktijk brachten. Die hele mobilisatie in de vaccinatiecentra, de ziekenhuizen, de woonzorgcentra, dat was ongelooflijk. We zijn tot veel meer in staat dan we denken. Ik heb leiderschap gezien, mensen die hun nek uitstaken, een visie ontwikkelden, knopen doorhakten en de handen uit de mouwen staken.

“Betrokkenheid, verbondenheid, er samen voor gaan. Dat is wat leiderschap vermag. Het heeft ook met veerkracht te maken, resilience”

Het belang van leiderschap blijft me bij. Met alle uitdagingen en hervormingen waar we voor staan, hebben we dat soort leiderschap nodig. Management kan je leren. Leiderschap tot op zekere hoogte ook, maar je moet het toch in je hebben. Het heeft met je persoonlijkheid te maken. Leiderschap spreekt het beste in mensen aan en brengt dingen collectief in beweging.

De jongste decennia investeren zorgvoorzieningen in dat leiderschap. Het maakt deel uit van het kwaliteitsbeleid. Introspectie is belangrijk. Regelmatig naar jezelf en het eigen team durven kijken, elkaar ondersteunen, samen oplossingen zoeken en waar nodig ook moeilijke gesprekken aangaan. Die cultuur zit meer en meer ingebakken in de ziekenhuizen en de woonzorgcentra. De strakke, hiërarchische structuur van weleer werkt niet meer. Betrokkenheid, verbondenheid, er samen voor gaan. Dat is wat leiderschap vermag. Het heeft ook met veerkracht te maken, resilience.”

In oktober 2022 werd u voorzitter van het directiecomité van de FOD Volksgezondheid. Volgens de pers was het uw opdracht om de FOD uit het slop te halen. Was het zo erg gesteld?

“De covidcrisis had een enorme impact op de FOD Volksgezondheid. De crisis kwam snel en de FOD was niet klaar. Dat is geen kritiek en geen schande. Het gebeurde in alle landen. De preparedness, zoals we dat nu noemen, was er niet. Er waren wel enkele mensen bezig met crisisbeheer, maar te beperkt. Er was de jaren voordien onvoldoende in geïnvesteerd, omdat de urgentie ontbrak.

Toen de regering De Croo startte, werd het coronacommissariaat opgericht. Men heeft mij toen gevraagd om daarvan deel uit te maken. Een van mijn taken daarna was net het op punt stellen van dat crisisbeheer. Ik leerde toen veel nieuwe medewerkers kennen op de FOD. Mensen die tot de top behoren als het op expertise, opleiding en achtergrond aankomt. Mensen die bewust kiezen om voor een overheidsdienst te werken, waar ze maatschappelijk mee het verschil kunnen maken. Ik zag gedrevenheid en enthousiasme. Tegelijk, als FOD Volksgezondheid moet je zelf ook aanwezig willen zijn. Dat was vroeger meer uitgesproken het geval. Als er vroeger gepraat werd over de ziekenhuizen, de ziekenhuisfinanciering, de regelgeving, dan nam de FOD meer actief deel aan de debatten met adviezen en soms ook waarschuwingen. Dat samenspel tussen politiek, een sterke overheid én de sector, was vroeger zeer hecht. Ik geloof in die driehoeksrelatie, inclusief het medebeheer vanuit de sector. Je kan discussiëren over welk gezondheidssysteem het beste is, maar die driehoek wérkt. Op voorwaarde dat er sterk leiderschap is, ook bestuurlijk vanuit de FOD.

Zijn de assets in de FOD aanwezig? Ja! Daarom is er van meet af aan voor gekozen om het coronacommissariaat niet langer te laten bestaan dan nodig. Op de achtergrond hebben we de FOD versterkt en hebben we de interne processen samen met het RIZIV, het FAGG, en ook Sciensano en het KCE onder de loep genomen. Samen met Bart Raeymaekers, directeur-generaal van het Nationaal Crisiscentrum, ben ik toen ook aangesteld als Covid-focal-point voor België. Er is een heel hechte samenwerking gegroeid binnen de interfederale crisiscel, maar ook met de deelstaten, onder meer in de Risk Management Group (RMG). Die RMG heeft ondertussen zijn waarde bewezen met de aanpak van de apenpokkenuitbraak en de vluchtelingencrisis. Erg belangrijk is dat er tijdens de crisis een sterke band ontwikkeld is, ook met de leidend ambtenaren van de deelstaten. We steunen elkaar door dik en dun. Dat moet ook, want de bevoegdheden raken elkaar. De vaccins worden bijvoorbeeld federaal aangekocht, maar de boostercampagne komend najaar wordt door de deelstaten georganiseerd. Dat samenwerkingsmodel werkt, ondanks de complexe bestuurlijke toestand.

De FOD Volksgezondheid voert intern een reorganisatie door en creëert voor het crisisbeheer een apart Directoraat Paraatheid en Respons inzake Noodsituaties op Gezondheidsgebied, met een eigen directeur-generaal. De vacature verschijnt binnenkort om eind dit jaar van start te gaan. Het directoraat zal onder meer de RMG, een deel van B-FAST en de strategische stock coördineren, maar ook alles wat met dringende geneeskundige hulpverlening te maken heeft: de spoedgevallendiensten, kritische infrastructuur, 112 … Het wordt een krachtig directoraat met de ambitie duidelijk visibel te zijn.”

Naast het crisisbeheer heeft de FOD allicht ook de handen vol met een aantal lang aanslepende dossiers: de ziekenhuisfinanciering, de hervorming van de nomenclatuur… Kan u het goed vinden met minister Frank Vandenbroucke?

“Frank Vandenbroucke is één van de ministers voor wie de FOD werkt. Vergeet niet dat we ook over voedingsbeleid, dierengezondheid en leefmilieu gaan. Het is logisch dat we goed samenwerken. De FOD heeft naast zijn uitvoerende rol ook zijn expertise. Minister Vandenbroucke hecht belang aan transparantie en interactie met de sector en daar vinden we elkaar zeker.

Een aantal grote werven sleept inderdaad al meer dan twintig jaar aan. Het doel van deze regering was om forse stappen vooruit te zetten. Covid heeft daar anders over beslist. Je kan die grote hervormingen alleen in overleg realiseren. Dat vergt tijd. Deze regering wil zeker nog stappen zetten, maar de grote werven zullen ook in de volgende legislaturen aangepakt moeten worden. Wat me hoopvol stemt, is dat de geesten ondertussen gerijpt zijn. Iedereen beseft dat structurele verandering nodig is. Op het terrein zien we trouwens al veel bewegen. In veel ziekenhuizen zoekt de medische raad bijvoorbeeld naar een betere balans in de artseninkomens door te differentiëren in afdrachten voor fondsen voor investeringen en innovatie. Dat is goed, maar het is beter om dat soort zaken structureel aan te pakken, via een herijking van de nomenclatuur. Maar dan moeten we ook de machtsposities in de ziekenhuizen bespreken. Het is een complexe kwestie, maar we moeten erdoor. Zo ook met de ziekenhuisfinanciering. Iedereen beseft dat de ziekenhuisnetwerken pas echt kunnen werken met een netwerkfinanciering. Zolang die niet rond is, blijven de netwerken toch wat een papieren tijger.”

Bij politieke waarnemers leeft het idee dat de partijen al zodanig in verkiezingsmodus verkeren dat er niet veel meer gerealiseerd zal worden deze legislatuur. U deelt dat gevoel niet?

“Helemaal niet. Minister Vandenbroucke wil nog serieuze stappen zetten. We werken harder dan ooit. Er is geen sprake van achteroverleunen. We werken tegen de tijd om zoveel mogelijk wetsaanpassingen, KB’s en uitvoeringsbesluiten nog dit jaar klaar te hebben. We geven vol gas.

“Laat ons net als Zweden de moed hebben om te erkennen: we gaan niet voldoende verpleegkundigen vinden”

We werken ook aan de uitvoering van de nieuwe Kwaliteitswet, waarin we de Wet op de Patiëntenrechten op termijn willen integreren. Vlaanderen heeft de jongste tien jaar belangrijke stappen gezet op het gebied van kwaliteit van zorg in zorginstellingen. Voor een groot stuk is dat bottom-up gerealiseerd. Transparantie is de norm vandaag. Het principe om de kwaliteit door een externe partij te laten evalueren, is grotendeels verworven. Ook de rol van de ombudspersonen is redelijk goed uitgeklaard. Dat alles zie ik als fase één. De nieuwe Kwaliteitswet luidt fase twee in. We willen het kwaliteitsbeleid nog versterken door ook de individuele zorgverlener te betrekken. Dat is nieuw en het is nodig. Als een arts of een zorgverlener disfunctioneert, heeft een ziekenhuis vandaag weinig middelen om te remediëren. Want dat moet altijd de eerste optie zijn: remediëren, coachen, begeleiden, oplossingen zoeken. Nu treedt de overheid pas op als het ernstig fout loopt. We mogen het zover niet laten komen. Daarom willen we bijvoorbeeld de hoofdarts een positief kader aanbieden met meer mogelijkheden om de individuele arts te ondersteunen, maar ook – als dat niet helpt – om kordaat in te grijpen.

Over de Kwaliteitswet gaan we in overleg met de ziekenhuizen, de woonzorgcentra en alle actoren. Het zal een deal vergen tussen de overheid, de sector en de deelstaten. Iedereen moet mee in bad. De wet zal ook van toepassing zijn op individuele praktijken, bijvoorbeeld van artsen in privéklinieken. Ook het Vlaams Patiëntenplatform gaan we uiteraard bij het overleg betrekken, net als de wetenschappelijke verenigingen.

Overleg is belangrijk, maar daadkracht evenzeer. Wat er is gebeurd met de borstklinieken, is niet om fier op te zijn. We kennen al twintig jaar het belang van een multidisciplinaire aanpak en voldoende expertise en ervaring. Een borstkliniek moet hiervoor een zekere omvang hebben. De enige juiste conclusie is dan om te kleine borstklinieken op te geven en de expertise te centraliseren voor meer kwaliteit en een betere overlevingskans. Maar wat gebeurde er? De lobbymolen kwam op gang en ondanks alle wetenschappelijke studies bleven we voortdoen. Het beleid was op de hoogte, de sector was op de hoogte, maar er gebeurde te weinig. Daar moeten we uit leren. Zelfs binnen de netwerken is het niet altijd gelukt om afspraken te maken in het belang van de patiënt. Kleine borstklinieken werden omgedoopt tot satellieten. Het was wachten op een nieuwe studie van het Federaal Kenniscentrum voor de alarmbellen afgingen. Ik hoop dat we zoiets niet meer hoeven door te maken. Ook voor andere disciplines moeten we dat bekijken. In de oncologie, maar zeker ook in de cardiologie. Liefst met voorstellen vanuit de sector zelf. Er is geen enkele reden om te wachten tot een minister paal en perk stelt.”

Ondertussen hebben de ziekenhuizen en andere zorgvoorzieningen nog andere katten te geselen. De krapte op de arbeidsmarkt, bijvoorbeeld.

“We moeten dat debat ten gronde durven voeren. De jongste jaren is er van alles geprobeerd: meer loon, beter arbeidsvoorwaarden, betere opleidingen, imagocampagnes… Allemaal lovenswaardige initiatieven, maar ze volstaan niet. Laat ons net als Zweden de moed hebben om te erkennen: we gaan niet voldoende verpleegkundigen vinden. Dus zit er niets anders op dan te kijken hoe we met de beschikbare capaciteit het best de zorg organiseren. We weten dat een deel van de zorg vandaag niet doelmatig wordt georganiseerd of niet als essentiële zorg kan bestempeld worden. Bepaalde patiënten moeten bijvoorbeeld om de zoveel tijd ‘op controle’ terugkomen, terwijl dat anno 2023 eigenlijk niet meer nodig is. We kunnen ook nog verdere stappen zetten richting thuishospitalisatie en ook dagziekenhuis. Het voordeel van de dagkliniek is dat je avond- en weekendwerk vermijdt. We praten verder al jaren over taakdifferentiatie. Daar ligt nog veel winst te rapen. We moeten ons zorgmodel anders organiseren. Het kan. En het zal moeten. In sommige provincies is er ook een overaanbod aan bedden. Ook dat moeten we in het debat hardop durven te zeggen. Begrijp me niet verkeerd: ik heb niet alle antwoorden in pacht. Maar ik weet wel dat we het debat moeten openen.”

Ook de geestelijke gezondheid lijkt op zijn tandvlees te zitten. Daar wegen vooral de wachtlijsten zwaar door.

“Ik heb persoonlijk wat een haat-liefdeverhouding met de geestelijke gezondheidszorg. De liefde komt voort uit het besef dat een sterke en performante geestelijke gezondheidszorg noodzakelijk is. Er zijn ernstige en acute problemen, onder meer bij jongeren, waar we snel op moeten inspelen. Ook preventief moeten we meer doen. Ik heb veel appreciatie voor wie in de geestelijke gezondheidszorg werkt. Tegelijk zitten we met de erfenis uit het verleden, toen de geestelijke gezondheidszorg werd uitgebouwd tot een imperium met zeer veel residentiële zorg. Er waren lange tijd nauwelijks of geen alternatieven. Met de vermaatschappelijking is een eerste stap naar meer ambulante en mobiele zorg gezet. Maar op diverse plaatsen doet men nog hetzelfde als vroeger, maar dan ambulant. Ik wil niet veralgemenen, want er bestaan zeker ook goede voorbeelden, maar de betrokkenheid van de eerste lijn is nog altijd te beperkt. De bijkomende investeringen in de eerstelijnspsychologie zijn toch wel substantieel. Dit zal voor een deel van de patiënten een alternatief bieden.

Waar blijft trouwens de transparantie in de geestelijke gezondheidszorg? Anders dan de algemene ziekenhuizen zie ik daar te weinig beweging. We hebben nochtans data: over het gebruik van psychofarmaca, het aantal heropnames enzovoort. Andere landen tonen dat het kan. Maar bij ons kan het blijkbaar nog niet. Weinigen durven hun nek uitsteken in de geestelijke gezondheidszorg. Meer transparantie over de kwaliteit zou de legitimiteit van de geestelijke gezondheidszorg nochtans een boost geven.

Een grote bezorgdheid heb ik verder over het overmatig medicatiegebruik. Waarom blijven we zoveel benzodiazepines voorschrijven? Waarom worden die überhaupt nog voorgeschreven als slaapmiddel? We weten dat ze verslavend zijn en bijwerkingen hebben. Ook het ongebreidelde gebruik van antipsychotica stoot me tegen de borst. Idem dito voor de jongste generatie antidepressiva. Natuurlijk zijn die voor sommige patiënten aangewezen. Opnieuw: ik wil niet veralgemenen. Vele zorgverstrekkers, ziekenhuizen en woonzorgcentra werken hier hard aan en bouwen medicatie af. Maar wie de cijfers ziet, kan er niet naast kijken.”

De FOD Volksgezondheid behartigt ook de federale bevoegdheden over leefmilieu. Dat thema ligt u ook nauw aan het hart?

“Zeker en vast. Als het over de klimaatcrisis ging, had je lange tijd believers en non-believers. Vandaag is er geen twijfel meer. We hebben het geluk in een gematigd klimaat te leven, maar het komt zeer dichtbij. Kijk naar de landbouwcrisis door de droogte in Spanje, naar de hevige overstromingen na de droogte in Italië, of naar wat in 2021 in Wallonië gebeurde. Er vallen doden en de impact van de klimaatcrisis wordt alleen maar groter. Dat heeft gevolgen voor de gezondheidszorg en de dringende hulpverlening. We bereiden ons daarop voor. Ik was trots toen we vanuit de FOD als een van de eersten een veldhospitaal konden inzetten na de aardbeving in Turkije. Maar besef dat we die veldhospitalen ook in eigen land nodig zullen hebben. Dat is geen doemdenken, dat is realiteit.

“Voor covid heeft alles moeten wijken. Voor de klimaatcrisis zal dat nog meer zo zijn”

Daarnaast wordt ons leefmilieu geconfronteerd met een daling in biodiversiteit, luchtverontreiniging, PFOS en PFAS… Over het gecumuleerde effect op de gezondheid weten we nog te weinig. Reken daarbij de nieuwe infectieziekten die eraan komen. In Frankrijk zijn er al exotische muggen gesignaleerd. Zowel de acute als de chronische gezondheidszorg wordt de komende decennia hierdoor op de proef gesteld. Voor covid heeft alles moeten wijken. Voor de klimaatcrisis zal dat nog meer zo zijn.”

Speelt het aspect gezondheidszorg voldoende mee in het debat over de klimaatcrisis, het verlies aan biodiversiteit en de urgentie om in te grijpen?

“Nog te weinig. Met de FOD Volksgezondheid wil ik daar meer de nadruk op leggen op publieke fora en in de pers. Op een rustige, evidence based, maar niet mis te verstane manier. Slogans helpen ons niet vooruit. Maar onze kop in het zand steken evenmin.”

TEKST: FILIP DECRUYNAERE – BEELD: KÁROLY EFFENBERGER