Doctoraten Leerstoel Future of Hospital Quality

“Het verschil tussen goede en slechte presteerders is groot”

In 2019 richtte Zorgnet-Icuro aan de KU Leuven de driejarige leerstoel Future of Hospital Quality op om onderzoek te doen naar het toekomstige kwaliteitsbeleid in de Vlaamse ziekenhuizen. Penhouder van de leerstoel was het Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid (LIGB) onder leiding van Dirk De Ridder en Kris Vanhaecht. Binnen die leerstoel startten beloftevolle jonge onderzoekers met een doctoraatstraject. Twee daarvan, apotheker Astrid Van Wilder en arts Jonas Brouwers, promoveerden onlangs. Zorgwijzer ging met hen in gesprek over de kwaliteit in de Belgische ziekenhuizen en de manier waarop beleidsmakers die zorgkwaliteit kunnen waarborgen.

Astrid Van Wilder trekt binnenkort naar de Verenigde Staten. Daar zet ze haar onderzoek naar zorgkwaliteit verder aan de universiteit van Brown en Harvard. Dat de Vlaamse overheid haar doctoraatsverdediging niet bijwoonde, stelde haar teleur. “Ik onderzocht hoe de zorgkwaliteit in alle Belgische ziekenhuizen evolueerde tussen 2008 en 2018. Dit is het eerste onderzoek van die schaal in ons land. Mét zorgwekkende resultaten. Het is tijd voor actie, beste beleidsmakers. Zowel op federaal, regionaal als lokaal niveau.” 

Welke kwaliteitsaspecten hebt u gemeten? 
Astrid Van Wilder: “We analyseerden vijf belangrijke maatstaven van patiëntveiligheid. Ziekenhuissterfte, aantal heropnames, verblijfsduur en complicaties. Daarnaast keken we naar patiëntentevredenheid. Op al die uitkomstmaten samen registreerden we een licht positieve evolutie. De gemiddelde mortaliteit daalde van 3,4% naar 3,1%, de totale verblijfsduur nam één dag af tot gemiddeld 6,5 dagen. In 2018 gaf 61% patiënten hun ziekenhuiservaring 9 op 10. Tien jaar eerder was dat 56%. Daartegenover staan enkele negatieve cijfers zoals een stijging van het aantal heropnames tot 5,2% en een relatief hoge sterftegraad bij ernstige complicaties tijdens het ziekenhuisverblijf.

Gemiddeld sterven 23 op 100 patiënten die bijvoorbeeld een longontsteking, sepsis of maagdarmbloeding opliepen. Verontrustend, want het zijn perfect behandelbare complicaties. Als iemand overlijdt, wil dat dus zeggen dat er iets misliep in de zorg. Die failure to rescue is een oud zeer. 20 jaar geleden lag het cijfer even hoog als vandaag. Ook in internationale vergelijkingen scoren we slecht. De Verenigde Staten registreren failure to rescue op dezelfde manier als België en noteren een gemiddelde sterftegraad van 11 op 100 patiënten. Minder dan de helft dus.”

Nog belangrijker is de variatie tussen ziekenhuizen. Maak dat eens concreet. 
Astrid Van Wilder: “Neem het mortaliteitscijfer. Dat varieert tussen een gemiddelde van 2,1% en bijna 5%. Hetzelfde verhaal als we kijken naar failure to rescue. Sommige ziekenhuizen registreren tot vier keer meer overlijdens na complicaties dan andere. Nog concreter: na een ernstige maar behandelbare complicatie zoals een maagdarmbloeding loop je vijfmaal meer kans om te overlijden in een slecht presterend ziekenhuis. Voor doorligwonden zien we dan weer dat sommige ziekenhuizen het tot acht keer slechter doen dan het gemiddelde Belgische ziekenhuis. Die variatie zie je overal terugkomen. Afhankelijk van waar je wordt opgenomen, wisselt je kans op overlijden, heropname, een lang verblijf of complicaties aanzienlijk. Ook patiëntenervaringen lopen sterk uiteen.”

“Tot nu bleven die verschillen onder de radar. We spreken over data uit 99 verschillende ziekenhuizen, geregistreerd over tien jaar. Die veelheid aan versnipperde info verhulde lang een totaalbeeld. Dankzij mijn onderzoek is dat beeld er nu wel. Het roept de vraag op in welk ziekenhuis jij het liefst patiënt, zorgverlener of directie wil zijn.”

Hoe moeten we die cijfers begrijpen?
Astrid Van Wilder: “De gemiddelde zorgkwaliteit nam nauwelijks toe, ondanks de groeiende aandacht voor kwaliteit, de invoering van het elektronisch patiëntendossier, technologische innovaties en algemene medische vooruitgang. We hielden bovendien rekening met toegenomen zorgzwaarte als gevolg van de vergrijzing. Die evolutie speelt met andere woorden een beperkte rol. Los daarvan maak ik me vooral zorgen over de enorme verschillen tussen ziekenhuizen. Bepaalde ziekenhuizen boekten een mooie vooruitgang, terwijl andere stagneerden of stevig achteruitgingen.”

Wat is de impact van die wisselende zorgkwaliteit?
Astrid Van Wilder: “België telt ongeveer 100 ziekenhuizen. Als de 25 slechtste presteerders wat betreft mortaliteit het even goed zouden doen als de mediaan, kunnen we 4083 overlijdens per jaar vermijden. Dat zijn tien grote vliegtuigen vol passagiers die langer zouden leven als ze in een ander ziekenhuis waren opgenomen. Ik vind dat zorgwekkend. Zeker omdat we in onze resultaten rekening hielden met verschillen in leeftijd, geslacht en comorbiditeit. In principe vergeleken we patiëntengroepen met hetzelfde gezondheidsprofiel. Bovendien zagen we kwaliteitsverschillen over alle ziektebeelden heen. Als je afdeling gastro-enterologie minder goed scoort, dan meestal ook de afdelingen cardiologie, interne geneeskunde of intensieve zorgen. De kwaliteitsverschillen zijn vaak organisatiebreed. Een identiek persoon met een identiek ziektebeeld, is beter af in ziekenhuis A dan ziekenhuis B.”

Merk je een verschil wat betreft grootte, regio of universitaire status van het ziekenhuis? 
Astrid Van Wilder: “Nee, en dat verraste enigszins omdat de literatuur net die verschillen aanwijst als mogelijke verklaringen. Maar volgens onze data spelen ze geen rol. Een klein perifeer ziekenhuis levert niet per se slechtere of betere zorg dan een grote speler. Ook de vraag of je in Vlaanderen, Brussel of Wallonië opgenomen wordt, speelt geen rol. Mogelijk hangt zorgkwaliteit samen met de ziekenhuiscultuur, bestaffingsgraad, of andere zaken. Mijn vermoeden is dat er meerdere factoren spelen.”

Jonas Brouwers, jij onderzocht hoe de overheid een overkoepelend kwaliteitsbeleid kan vormgeven. Doen beleidsmakers vandaag te weinig?  
Jonas Brouwers: “Ik denk dat ze hun rol onderschatten. Er gebeurde de laatste jaren veel rond zorgkwaliteit. De Vlaamse Triade zorginspectie, accreditering en publieke rapportering droeg bij aan een ingeburgerde kwaliteitscultuur in ziekenhuizen. Alle internationale experten die we hoorden noemen die cultuur cruciaal. In die zin leverde de Triade zinvol werk. Tegelijk voel je overal accrediteringsmoeheid. Accrediteringsprocessen installeerden te vaak een afvinkmentaliteit waarbij checklists een doel op zich werden, en niet langer een middel tot betere zorg.”

Jonas Brouwers: “Een gezonde kwaliteitscultuur is de eerste stap. Veel ziekenhuizen hebben die intussen”

“Bovendien weten we niet of en hoe een JCI- of QUALICOR-proces precies bijdraagt aan zorgkwaliteit en goede gezondheidsuitkomsten voor de patiënt. We weten wel dat zo’n proces veel geld kost en dat bijna elk ziekenhuis intussen één of meerdere accrediteringslabels behaalde. Op die manier verdwijnt de onderscheidende meerwaarde natuurlijk. Diezelfde onduidelijkheid speelt bij de rol van onze zorginspectie en publieke rapportering van indicatoren. Er bestaat geen wetenschappelijk onderzoek over het gecombineerde effect van de drie Triade-pijlers, noch over hun bijdrage aan betere patiëntenuitkomsten.”

Wat kan beter?
Jonas Brouwers: “Het Belgische kwaliteitsbeleid mist centrale aansturing en monitoring. Ziekenhuizen ondernemen actie, maar niemand registreert de impact daarvan op lange termijn. Een efficiënt kwaliteitsbeleid veronderstelt continue feedback- en leermogelijkheden en een geïntegreerd zorgsysteem. Daarvoor heb je nood aan een sterke data-infrastructuur en gevalideerde indicatoren. Mijn onderzoek leert dat hét kwaliteitsmanagementsysteem niet bestaat omdat landen en zorgsystemen verschillen. Je moet voldoende ruimte geven aan regio’s en ziekenhuizen om hun persoonlijke stempel te drukken. Maar de overheid zou wel enkele gevalideerde systemen naar voren kunnen schuiven of er zelf enkele valideren.”

Welke componenten moet elk kwaliteitssysteem bevatten? 
Jonas Brouwers: “Internationaal onderzoek en vergelijking met andere landen leidden tot drie centrale hoekstenen. Allereerst is er die gezonde kwaliteitscultuur. Daarover is iedereen het eens. Bewustwording en de wil om te groeien zijn essentieel om de volgende twee stappen te realiseren: minimumvereisten rond opleiding en controle en, daarmee samenhangend, leerkansen vanuit een gevalideerde set indicatoren die over langere tijd opgevolgd worden.

Vanuit die hoekstenen ontwikkelden we 12 concrete beleidsaanbevelingen. Ze zijn stuk voor stuk wetenschappelijk onderbouwd en internationaal getoetst. Bovendien worden ze gedragen door een brede groep stakeholders van artsen, zorgmedewerkers én de overheid. Men was het onder meer eens over een voorgezette en nationaal georganiseerde benchmarking van kwaliteitsresultaten tussen de ziekenhuizen. Ook de huidige publieke rapportering moet een vervolg krijgen, al mag die niet ontaarden in een heksenjacht op individueel niveau. Je kan ziekenhuizen en eventueel ziekenhuisdiensten beoordelen, maar geen zorgmedewerkers. Soms hoor je ziekenhuismanagers daarvoor pleiten, maar het zou niet werken.

Daarnaast adviseren we een overkoepelend mechanisme dat gevalideerde kwaliteitsmanagementsystemen promoot en controleert. Zoiets is essentieel. Idealiter organiseert men dit op het niveau van de ziekenhuisnetwerken, met voldoende eigenaarschap per ziekenhuis. Wat betreft medewerkerswelzijn en opleidingsminima adviseren we een verplichte welzijnsmonitor in elk ziekenhuis. Werksfeer, werkdruk, meldingscultuur rond agressie: het hangt allemaal samen met zorgkwaliteit. Wat zorgkwaliteit precies betekent, moet opgenomen worden in de curricula van alle zorgberoepen. Lang niet iedereen begrijpt bijvoorbeeld wat er onder de noemer van patiëntveiligheidsincidenten (PVI) valt.

Over verkeerd toegediende medicatie bestaat weinig twijfel, zoiets is een PVI. Patiënten onvolledig informeren over mogelijke gevolgen van een ingreep is dat echter ook. Daar loopt het weleens fout, zonder dat men dit als een fout (h)erkent. Een transparante opvolging van PVI’s is belangrijk. Een van de 12 aanbevelingen is dat ziekenhuizen PVI’s in de toekomst verplicht intern rapporteren. Nu gebeurt dat vrijwillig. Voorts verdienen ook klachten van patiënten een actieplan binnen het ziekenhuis. En tot slot moet men de impact van beleidsinitiatieven veel nauwer opvolgen. Zo adviseren we om het federale Pay4Performance-programma te revalueren volgens overkoepelende gezondheidszorgdoelen. Het Budget Financiële Middelen (BFM) in ziekenhuizen moet dan weer herverdeeld worden volgens duidelijk geïdentificeerde kwaliteitselementen zoals bijvoorbeeld opleiding, medewerkerswelzijn of een rapportagesysteem voor kwaliteitsindicatoren.”  

Hoe zien jullie de nabije toekomst? Zien overheden jullie onderzoek als een call to action? 
Astrid Van Wilder: “Ik hoop vooral op een constructieve dialoog over pijn- en verbeterpunten. Onze overheid beschikt over de cijfers van goede en slechte presteerders. ‘Schuldigen’ aanwijzen is niet aan de orde, maar je moet wel de vinger op de wonde durven leggen. Het lijkt me bijvoorbeeld zinvol dat de zorginspectie focust op de minder goede presteerders. Nu controleert ze veeleer at random.” 

Astrid Van Wilder: “Het is tijd voor actie, beste beleidsmakers”

Jonas Brouwers: “De Vlaamse overheid plant binnenkort kwaliteitstafels met het oog op het nieuwe kwaliteitsdecreet. Dat is goed, maar hopelijk beseft men dat heel veel puzzelstukjes voor een beter kwaliteitsbeleid al klaar liggen. Het zou spijtig zijn als men die info niet ernstig neemt. Astrid becijferde hoe de zorgkwaliteit doorheen de jaren evolueerde. Ik ontwikkelde samen met wetenschappelijke experten en stakeholders 12 breed gedragen actiepunten waarmee beleidsmakers direct aan de slag kunnen. Ik voel dat men aarzelt om actie te ondernemen. Het lijkt alsof men bang is om zorgverleners te bruuskeren.

Iedereen in onze sector is voorstander van kwaliteitsvolle zorg. Alleen hebben we een wervend verhaal nodig. Misschien moeten we niet langer spreken over ‘kwaliteit’ maar over ‘goede’ of ‘warme’ zorg. Dat spreekt zowel zorgverleners als het brede publiek aan. Onze onderzoekpromotor leerde ons hoe kwaliteit altijd neerkomt op de volgende vraag: ‘Behandel je elke patiënt op dezelfde, zorgzame manier zoals je een dierbaar familielid zou behandelen?’ Het antwoord op die vraag hangt ook af van een proactieve overheid die een paar algemene lijnen durft uit te tekenen, zonder uitsluitend of te snel met het vingertje te wijzen. Wat is efficiënt georganiseerde, goede zorg? Wat zijn onze doelstellingen? Hoe meten en realiseren we die? Waar willen we binnen tien jaar staan in België en Vlaanderen? Geef ons een helder kader en een langetermijnplanning. Dan kunnen we als sector echt aan de slag.”
 

TEKST: THOMAS DETOMBE – BEELD: JAN LOCUS

Hier kan je hun onderzoek lezen:

PhD Astrid Van Wilder: Retrospective analysis of temporal trends and variability in patient outcomes within the Belgian hospital landscape. Helping to uncover the wood for the trees towards healthier hospitals

PhD Jonas Brouwers: Exploring the future of hospital quality management and policy in Flanders. A multi-method approach