FAQ Covid-19 Coronavirus - Ethiek

Snel het antwoord op jouw vraag vinden? Geef je zoekterm in door op je toetsenbord 'control' en 'f' tegelijkertijd in te drukken. Typ vervolgens je trefwoord in en druk op 'enter'.

Laatste update: 8 april 2020
De Covid-19 epidemie geeft aanleiding tot heel wat ethische vragen aangaande zorgaanbod en -organisatie. Er moeten namelijk prioriteiten worden gesteld en keuzes worden gemaakt die belangrijke ethische implicaties kunnen hebben. 
Om hieraan tegemoet te komen, hebben we deze FAQ Ethiek aangemaakt. Hier kan u concrete antwoorden vinden op de meest gestelde vragen. Ze bieden vuistregels voor ethisch verantwoorde zorg in tijden van corona.
De antwoorden op de onderstaande vragen komen tot stand in nauwgezet onderling overleg op staf- en directieniveau en op basis van aftoetsing met de desbetreffend meest deskundige organen op dit moment. De FAQ zal vanaf nu regelmatig worden aangevuld.

 

Communicatieleidraad voor zorgverleners naar patiënten en naasten

Hulpverleners krijgen tijdens de COVID-19 crisisperiode aan een hoog tempo te maken met moeilijke vragen en uitdagingen op vlak van communicatie met patiënten, bewoners, cliënten en hun naasten. Ook dit willen we zo zorgzaam en correct mogelijk kunnen doen.
 
Om hulpverleners hierin bij te staan hierin heeft de Onderzoeksgroep Zorg rond het Levenseinde (VUB & UGent) een heldere en concrete communicatieleidraad ontwikkeld. De leidraad werd ontwikkeld op basis van recente internationale ontwikkelde tools (Center to Advance Palliative Care, New York, VS) en werd in samenwerking met Vlaamse zorgverleners uit verschillende medische disciplines vertaald en aangepast aan de Vlaamse zorgcontext en cultuur.
Deze communicatieleidraad kan u hier downloaden.
 
Het is een bijzonder helder en behulpzaam instrument. Graag raden we u dan ook aan deze leidraad verder te verspreiden binnen uw organisatie, het voor te leggen op teamvergaderingen of te gebruiken in uw eigen zorgpraktijk. Met veel dank aan de onderzoekers van de Onderzoeksgroep Zorg rond het Levenseinde (VUB-UGent).
Voor meer info binnen de onderzoeksgroep: dr. Aline De Vleminck (aline.de.vleminck@vub.be).

 

Zijn met de coronacrisis onze ethische principes veranderd?

Neen, dat is niet zo. Wel verkeren we momenteel in een collectieve crisis die bepaalde keuzes of handelingen noodzakelijk maakt die we normaal gezien nooit zouden overwegen, laat staan zouden doen. De coronacrisis plaatst ons voor een groot ethisch spanningsveld met heel specifieke kenmerken. Voor de meesten onder ons is dat helemaal nieuw. 
Het Hastings Center in New York, een wereldvermaard bio-ethisch instituut, heeft over dit specifieke spanningsveld een verhelderende toelichting geschreven. We vatten de kern van de redenering graag voor u samen. Het helpt ons om alles in een breder ethisch perspectief te plaatsen.

 

De ‘normale’ ethische uitdagingen: zoveel mogelijk menswaardigheid

Hulpverleners zijn vertrouwd met ethische vragen en uitdagingen. Het is de kern van wat we dagelijks doen in de zorg. Zorg en ethiek zijn heel nauw met elkaar verbonden. Hoe komt dat? 
Wel, in de zorg ontmoeten we menselijke kwetsbaarheid (vragen, noden, angsten, bekommernissen, …) en daar willen we op een professionele en deskundige manier zo zorgzaam en menswaardig mogelijk aan tegemoet komen. Precies dat maakt ethisch gedreven hulpverleners tot ‘skilled companions’, deskundige tochtgenoten, die samen met hun patiënten, bewoners en cliënten op weg gaan in de zorg. 
Menswaardigheid, warmmenselijkheid, nabijheid, patiëntgerichtheid, relatiegerichte zorg,… het maakt allemaal inherent deel uit van wat we verstaan onder ethisch goede zorg. De ethische vragen die in een normale, reguliere zorgcontext naar voren komen, spelen zich af op dit micro-ethische niveau, namelijk dat van de heel concrete zorgrelaties van mensen onder elkaar en de gezamenlijke zoektocht naar ‘het meest menselijk mogelijke’ om te doen. En dat zorgt soms voor ethische uitdagingen die we zo goed mogelijk proberen aan te pakken.

Dit zoeken naar ‘het meest menselijk mogelijke’ gebeurt dan vooral in nauw contact tussen mensen onderling, in gezamenlijk overleg, samen dingen uitzoeken, naar elkaar luisteren en proberen elkaar te verstaan, elkaar bijstaan, troosten wanneer het echt moeilijk is, of soms zelfs gewoon stil dichtbij zijn. 
Hulpverleners worden hiertoe opgeleid en voortdurend getraind. Professionele en zorgzame verbinding maken met kwetsbare mensen in nood. Dat is ‘het goede om te doen’, de ethische kern van de zorg. 

 

De kern van het ethische spanningsveld in Coronatijd: warmmenselijkheid onder druk

Maar net die kern van warmmenselijke zorg wordt nu heel erg uitgedaagd. Daar lopen hulpverleners dan ook hard tegenaan. Het zorgt voor morele stress. Dat is die stress die je ervaart wanneer je ethisch gezien wel weet wat het goede is om te doen, maar het in de praktijk niet kan realiseren omwille van bepaalde contextfactoren. 
De coronacrisis en de noodzakelijke maatregelen ter bescherming van ieders gezondheid is precies zo’n contextfactor. Terwijl we in normale omstandigheden zoveel mogelijk proberen te handelen in het licht van het meest menswaardige voor een concrete persoon en zijn naasten (individu- en relatie- gerichtheid), worden we daarin nu heel hard begrensd door de noodzakelijke maatregelen die de bescherming van de gezondheid van de hele bevolking op het oog hebben (maatschappijgerichtheid). De nadruk op het beschermen van de gezondheid van de bevolking als geheel zal in een aantal situaties tot gevolg hebben dat we de individuele patiënt, bewoner, cliënt en zijn familie niet kunnen geven wat we in normale omstandigheden wel zouden geven.

Geen aanraking, afstand houden, schaarste van tijd, mensen en middelen, sociaal isolement en quarantaine, triage … en dat terwijl we nu allemaal heel erg kwetsbaar zijn. Het zijn harde maatregelen die ons raken in het hart van de zorg en die heel concreet en op verschillende momenten van de dag zorgen voor morele stress. 

Belangrijk is om hiervan bewust te zijn en voor ogen te houden dat dit het onvermijdelijke spanningsveld is waar we ons nu in bewegen. Dus neen, onze ethische principes zijn niet veranderd. We blijven proberen om het meest menswaardige te realiseren. Maar dan in deze bijzondere context van crisis, schaarste en moeilijke keuzes. 

 

Concrete tools

Ervaar je die morele stress? Spreek er dan best over. Met je collega’s, met je leidinggevenden, met je omgeving. Veerkracht kan je vinden bij elkaar. Meer info over morele stress en de aanpak ervan kan je hier vinden.
Een belangrijk hulpmiddel voor psychsociale ondersteuning is het online platform De ZorgSamen, dat op 31 maart werd gelanceerd. Hier kan je heel concrete ondersteuning vinden voor de mentale veerkracht van hulpverleners.

 

Aanvullingen 23 maart

Ethisch verantwoorde keuzes m.b.t. spoedzorg en reanimatie tijdens de Covid-19 pandemie
 
In de lijn van het ethisch advies van de Belgische Vereniging voor Intensieve Geneeskunde (zie beneden voor eerdere vuistregel) hebben ook de artsen-specialisten van de ‘Belgian Society of Emergency and Disaster Medicine’ (BESEDIM) en de ‘Belgian Resuscitation Council’ (BRC) richtlijnen geformuleerd die clinici helpen in het maken van ethisch verantwoorde keuzes in spoedcontexten tijdens de Covid-19-pandemie. 
De ethische grondprincipes zijn helder en concreet en liggen in de lijn van het advies voor Intensieve Geneeskunde. Ze sluiten goed bij elkaar aan. We vatten de ethische aandachtspunten uit dit advies kort voor u samen. De volledige tekst kan u hier vinden. 
 

Algemeen geldende principes voor CPR en levenseindebeslissingen

De algemeen geldende ethische principes voor besluitvorming inzake spoedzorg en reanimatie (Europese Resuscitation Council) blijven gelden tijdens de Covid-19 pandemie. CPR (Cardiopulmonary Resuscitation) is een conditionele behandeling die moet voldoen aan een aantal criteria:
  • Reanimatie wordt niet gestart of voortgezet wanneer: (a) de veiligheid van de hulpverlener niet gegarandeerd is, (b) er duidelijk sprake is van dodelijk letsel of onomkeerbaar overlijden, en (c) er een geldig en relevant ‘advance directive’ voorhanden is. 
  • We handelen steeds in het belang van de patiënt, diens waarden en preferenties. Ook passen we geen futiele CPR toe. 
  • Proactief: ACP (Vroegtijdige Zorgplanning) moet vooraf en tijdig doorlopen worden met alle patiënten met bestaand of verhoogd risico op hartfalen.

 

Principes van verdelende rechtvaardigheid: ‘Harm-benefit’ afweging

Ethische besluitvorming in deze context gebeurt best volgens de onderstaande rechtvaardigheidsprincipes.
  • Gelijke toegang voor gelijke behoefte. Elke individuele patiënt heeft toegang tot standaard kwaliteitszorg.
  • Bij CPR en levenseindezorg moeten we een ‘harm-benefit’-afweging maken. Zowel voor de individuele patiënt als voor de samenleving in haar geheel. 
  • Hierbij gaat het om een rechtvaardige verdeling van beperkte middelen (mensen, bedden, geneesmiddelen, diensten, …) volgens het principe van maximalisering van outcome: ‘de best mogelijke verspreiding van medische zorgen voor een zo groot mogelijk aantal mensen’.
  • In tijden van ramp (zoals bij Covid-19) is er sowieso sprake van onevenwicht tussen beschikbare capaciteit en bestaande noden. In zulke gevallen moeten hulpverleners altijd een goed geïnformeerde afweging maken tussen contextuele parameters (zoals veiligheid, toegankelijkheid, beschikbare middelen) en de verwachte outcome. Hun beslissing speelt zich af tegen deze horizon.
 

Ethische principes tijdens acute besluitvorming voor spoedeisende zorg (‘pre-hospital’ & ‘hospital care’)

  1. ACP: Vroegtijdige zorgplanning is aangewezen voor alle patiënten met verhoogd risico op hartfalen en voor patiënten bij wie reanimatie, mechanische ventilatie of intensieve zorgen disproportioneel zouden zijn. 
  2. Afweging i.t.v. outcome: Overweeg zorgvuldig aan wie je welk niveau en welke intensiteit van zorg verleent. Disproportionele zorg dient te worden vermeden aan patiënten met een lage verwachting aan goede functionele outcome. Zeker indien dit zou leiden tot de onmogelijkheid om patiënten met een goede prognose te behandelen. 
  3. Bewust zijn van de IC-Bottleneck: In onze keuzes omtrent CPR en levenseindebeslissingen moeten we blijvend bewust zijn van het feit dat de beschikbare capaciteit aan intensive care bedden relatief snel onder grote druk kan komen te staan.
  4. Pas CFS toe: voor de bepaling van de outcome wordt de Clinical Frailty Scale (CFS) aangeraden (klik hier door). Een bepalende factor voor verdere besluitvorming is de CFS ≥ 7. Wanneer patiënten in deze categorie zitten moet er grondig worden afgewogen of ziekenhuisopname wel een humane uitweg is. Kwaliteitsvolle comfortzorg in de eigen vertrouwde omgeving kan hier veel beter zijn (lees: ‘het minste kwaad’). 
  5. Harm-Benefit-balans: baseer je beslissing op het punt waar het risico op schade (‘harm’) groter is dan de kans op (redelijk) succes (‘benefit’) (i.e. afwezigheid van spontane circulatie, ernstige chronische co-morbiditeit, zeer lage kwaliteit van leven, …).
  6. Covid/non-Covid: deze criteria gelden op gelijke basis voor alle patiënten. Er is geen onderscheid tussen Covid en non-Covid patiënten.
  7. Specifiek voor Covid-19: de richtlijn geeft specifieke aanbevelingen voor Covid-19 patiënten, in het bijzonder rond CPR bij OHCA en rond adequate persoonlijke bescherming voor hulpverleners (zie punt 4 van de richtlijn).

 

Bij toenemend gebrek aan (intensive care) diensten t.g.v. de Covid-19 pandemie

Bovenstaande ethische principes gelden altijd. Elke patiënt dient goede en kwaliteitsvolle zorgen te krijgen in een redelijke balans.
Wanneer er t.g.v. de Covid-19 pandemie een sterk toenemende schaarste ontstaat aan mensen, middelen en diensten, zal een sterkere prioritarisering onvermijdelijk en noodzakelijk zijn. 
Analoog aan de ethische principes van de richtlijn inzake intensieve zorgen (zie vuistregel beneden) gelden de volgende principes:
  • Baseer prioriteiten op een medische outcome-behoefte-balans. Wie heeft de grootste nood en de meeste kans op goede outcome?
  • Dit geldt gelijk voor alle patiënten (geen onderscheid tussen Covid en non-Covid).
  • Blijf zoeken naar wetenschappelijke evidentie als basis voor besluitvorming. Hiertoe kan de de Charlson Comorbidity Index behulpzaam zijn.
  • Bij gelijke kansen op goede outcome, is het ‘first come first serve’-principe rechtvaardig om toe te passen.
  • We passen enkel medische criteria toe (geen persoonlijke kenmerken zoals levensstijl, sociale verdienste, status, beroep, …).
  • Documenteer de klinische besluitvorming zorgvuldig in een register (voor transparantie en opvolging nadien).
  • Hulpverleners dienen de nodige ondersteuning te krijgen op vlak van debriefing en psychologische hulp. 
  • Hulpverleners die dit ethisch kader niet kunnen onderschrijven dienen best over te gaan naar niet-klinische taken.
 

Aanvullingen 21 maart

Beslissingsboom voor ethisch verantwoorde zorg bij bewoners die besmet zijn met het coronavirus in woonzorgcentra 
Rekening houdend met de huidige ethische richtlijnen hebben geriaters en huisartsen een concreet beslissingsinstrument opgesteld dat kan helpen om voor WZC-bewoners een ethisch gedegen beslissing te nemen omtrent de vraag:
  1. of er al dan niet naar het ziekenhuis moet worden getransfereerd, en 
  2. wat er binnen het WZC kan gebeuren aan goede levenseindezorg, i.c. het behandelen en onder controle krijgen van respiratoire symptomen. 
Deze richtlijn werd opgesteld in een samenwerking tussen artsen van de Dienst Geriatrie UZ Gent, Dienst Geriatrie UZ Leuven, de Belgische Vereniging Gerontologie & Geriatrie, het Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU Leuven en het Crataegus Netwerk. De volledige tekst kan u hier vinden. We vatten enkele centrale punten samen.
 

Grondprincipe: kwaliteitsvolle zorg in de meest aangewezen setting

Het instrument raadt zorgteams en artsen aan om in het WZC de bewoners proactief te evalueren met de Clinical Frailty Scale (CFS)(zie richtlijn) zodat bij urgentie snel de juiste keuze kan worden gemaakt. 
Aandacht voor vroegtijdige zorgplanning is belangrijk. Wat is er reeds opgesteld? (zie ook vuistregel rond vroegtijdige zorgplanning en DNR-codes).
Voor CSF ≥ 7 bewoners zonder vroegtijdige zorgplanning wordt bij twijfel aangeraden om de geriater te contacteren. Overleg of een bezoek van de geriater aan het WZC een meerwaarde kan hebben. 
Vermijd onnodige transfers van bewoners. Ze zijn een risico voor zorgverleners van vervoersdiensten en spoedopnames. Bovendien is dit zeker in de huidige omstandigheden lang niet altijd de meest humane uitweg. 
 

Flowchart voor besluitvorming

Het instrument bevat een zeer heldere flowchart voor besluitvorming bij vermoeden van Covid-19 bij een bewoner. 
 

Communicatie & overleg

Wij raden aan deze richtlijn met CFS en flowchart in uw organisatie duidelijk kenbaar te maken en consistent te hanteren als hulpmiddel voor besluitvorming. Het draagt bij tot kwaliteitsvolle en menswaardige zorg bij bewoners die mogelijk besmet zijn.
Het instrument draagt bij tot kwaliteitsvolle communicatie en overleg gedurende de verschillende fasen van het zorgproces. Hanteer de richtlijn als leidraad bij onderling overleg. 
 

Concrete richtlijnen bij respiratoire problemen in palliatieve fase

De richtlijn geeft duidelijke aanwijzingen voor de aanpak van koorts, dyspnoe en hoest. Ook worden de principes van medisch deskundige begeleiding tijdens de terminale fase helder beschreven. 
Wanneer de beschreven maatregelen onvoldoende symptoomcontrole bieden en de kortademigheid of het verstikkingsgevoel refractair is, wordt aangeraden om over te gaan tot diepe palliatieve sedatie. 
Dit bij bewoners met een levensverwachting van enkele dagen, tekenen van terminale fase of zeer fragiele patiënten. 
Continuerend overleg met familie en zorgteam is essentieel. 
 

Ethisch overleg bij palliatieve sedatie

Een proces van palliatieve sedatie vraagt om ethische begeleiding. Betrek de referentiepersoon ethiek, de werkgroep ethiek of commissie ethiek hierbij. 
Ga na of u in uw organisatie een ethische adviestekst heeft ontwikkeld omtrent menswaardige zorg bij palliatieve sedatie. 
Indien nodig, kan ethisch advies 16 rond Palliatieve Sedatie u hierbij helpen (Commissie voor Ethiek, Zorgnet-Icuro, 2012). 

 

Aanvullingen 20 maart

Wat is ethisch verantwoorde zorg voor bewoners met dementie en vermoeden van Coronabesmetting?

De noodzakelijke quarantainemaatregelen voor oudere personen zorgen voor bijzondere uitdagingen. De Coronacrisis heeft ervoor gezorgd dat relationele en verbindende zorg voor mensen onderling, direct contact en warme zachtmoedigheid onder elkaar niet meer kunnen plaatsvinden op een gebruikelijke wijze. Dat is heel erg moeilijk. Bij elkaar op de koffie gaan, heel concreet voor elkaar zorgen in warm en aandachtig bezoek door de naasten, is er momenteel niet bij. Dat is hard en moeilijk. Zeker voor personen in WZC die sinds kort in afzondering moeten leven.
Extra precair wordt het wanneer het gaat om personen met dementie, precies omdat overleg en communicatie over deze uitzonderlijke context in dit geval zeer moeilijk tot onmogelijk kan zijn.

Wat bij vermoeden van coronabesmetting?

Concreet ontvingen we de vraag wat ethisch verantwoord is om te doen in geval van vermoeden van Coronabesmetting bij personen met dementie.
Het basisprincipe is dat elke bewoner met Coronabesmetting dient te worden geïsoleerd op de kamer. Bij personen met dementie, in het bijzonder bij personen met dwaalgedrag, is dit niet of bijna niet uit te leggen.
De vraag is dan: moeten we deze personen dan opsluiten op hun kamer? Of fysiek fixeren in hun bed of in een zetel? Of medicamenteuze kalmering toepassen? Of mogen we deze personen, wegens hun extra kwetsbaarheid, helemaal niet isoleren of fixeren, met als risico dat andere bewoners ook besmet worden. Met alle gevolgen van dien.

Grondprincipe: proportionaliteit, het meest menselijke en ‘het minst kwade’

Ook hier raden we aan om het ethisch principe van proportionaliteit toe te passen, in antwoord op de vraag: “Wat is hier het meest menselijke en het minst kwade om te doen?”
In gezamenlijk overleg (bewoner (als dat kan), vertegenwoordiger, zorgteam, huisarts, CRA) gaan we na hoe we in deze situatie op de meest menselijke manier tewerk kunnen gaan en welke de minst slechte oplossing is.
Daartoe kunnen we de volgende cascade hanteren. We volgen hierin stapsgewijs de weg van het minst kwade om te doen:

  • Isoleren van de persoon is noodzakelijk, ter bescherming van de andere bewoners.
  • Gesloten deur is helaas noodzakelijk. Als je enkel de besmette bewoner achter een niet gesloten deur plaatst is dat een risico in het geval van een bewoner met dementie. Door dwaalgedrag kunnen ze immers de rondlopende niet-geïnfecteerde bewoners gemakkelijk besmetten. Dus je moet eigenlijk de deur van de geïnfecteerde bewoner sowieso sluiten.
  • Wanneer dit zorgt voor grote onrust bij de bewoner, kan fixatie op een stoel of in het bed worden toegepast. Dit zou evenwel tot nieuwe onrust kunnen zorgen. Hier moeten we aandachtig voor blijven.
  • Enkel indien ook dit voor grote onrust zorgt, kan een medicamenteuze aanpak worden overwogen.

Richtinggevend doel: het meest menswaardig mogelijke

In alle gevallen dient ons doel te zijn: “Hoe kunnen we voor de meest menswaardige oplossing zorgen in deze bijzondere context?” Hoe kunnen we de betrokken bewoner zo rustig mogelijk afzonderen. Een zorgvuldige afweging van de bovenvermelde cascade kan hierbij helpen. Hierbij opteren we steeds voor de stap van het minste kwaad.
 
Het is heel belangrijk te weten en te beseffen dat de Coronacrisis ons noopt tot keuzes en beslissingen die we in normale omstandigheden nooit in overweging zouden nemen. Maar nu kunnen we niet anders.
 
In het belang van de bescherming van de groep van medebewoners en medewerkers moeten we zoeken naar de meest menswaardige oplossing.
 

Goede communicatie en overleg

De besluitvorming in deze dient sowieso te verlopen in goede onderlinge communicatie en overleg. Telkens met het richtinggevende doel voor ogen, nl. de gezamenlijke zoektocht naar de meest humane uitweg uit dit dilemma. Het is zeer belangrijk om hier onderling duidelijk in te zijn en misverstanden te vermijden. Onder medewerkers en familie.
 

Nazorg

We hebben het al gezegd. De Coronacrisis noopt ons tot harde en moeilijke keuzes in uitzonderlijke omstandigheden. Dit veroorzaakt psychische en morele stress en kan sporen nalaten. Bij bewoners, families, hulpverleners en teams.
 
Goede en betrokken communicatie is niet alleen belangrijk op dit moment. Ook na de huidige omstandigheden, wanneer de Coronacrisis voorbij is, moeten we aandachtig blijven voor de deining die dit heeft veroorzaakt.
 
Dit is een belangrijke rol voor leidinggevenden, HR-verantwoordelijken, directie, ethische commissie of werkgroep ethiek.
 
 

Hoe kunnen we op een ethisch verantwoorde manier keuzes maken m.b.t. intensieve zorgen? 

In de komende dagen tot weken valt er een grote toename te verwachten van patiënten die nood hebben aan intensieve zorgen ten gevolge van besmetting door het coronavirus. 
Het is mogelijk dat de capaciteit van de ziekenhuizen hierdoor dreigt te worden overschreden en dat artsen moeten besluiten om bepaalde patiënten wel en andere niet op te nemen op intensive care (triage).
Hoe kan dit zo ethisch verantwoord mogelijk gebeuren?

 

De Belgische Vereniging voor Intensieve Geneeskunde maakte richtlijnen bekend. Volgens de Vereniging is het aangewezen dat elk ziekenhuis (i.c. de commissies voor ethiek) hiervan een eigen vertaalslag maakt naar de concrete praktijk in de vorm van een ethisch beleid ter zake om zo de clinici te helpen ethisch verantwoorde keuzes te maken. Deze richtlijnen kunnen u daarbij helpen. We vatten de belangrijkste ethische aandachtspunten kort voor u samen. De volledige tekst kan u hier vinden (‘Belgian Ethical Guideline’).

 

In de lijn van dit advies werkte de ethische commissie van UZ Leuven  een meer concrete ethische richtlijn uit voor wanneer er zich meer patiënten aanmelden op de intensieve diensten dan er capaciteit voor is. Deze richtlijn werd voorgelegd en besproken op de Raad van de Universitaire Ziekenhuizen die zich achter deze tekst heeft geschaard. Lees de richtlijn hier

 

Onderstaande samenvatting integreert beide richtlijnen. Op basis van nieuwe en bijkomende evidentie, zullen we dit aanvullen wanneer belangrijk en betekenisvol. 

Richtinggevend principe voor intensieve zorgen

Grondprincipe = Proportionaliteit. Intensieve zorgen zijn levensreddende of levensondersteunende zorgen voor patiënten die zonder deze niet zouden overleven. De units moeten worden voorbehouden voor patiënten bij wie een goede tot redelijk goede outcome te verwachten valt. Disproportionele zorg moet te allen tijde worden vermeden. Wanneer besloten wordt om geen intensieve zorgen (meer) toe te passen, dient dit open en zorgvuldig te worden besproken met de patiënt en familie. Dit grondprincipe is richtinggevend voor de dagelijkse praktijk van ethisch goede zorg op IC. 

Bijzondere overwegingen voor de Covid-19 Pandemie

Voorbereidende maatregelen: maximale capaciteitsverhoging van IC units in de ziekenhuizen. Dit in overleg met omringende ziekenhuizen. Houd bedden vrij. Stel uit wat kan. 

 

Voorafgaand aan de ziekenhuistransfer: het is aangewezen om voorafgaand samen grondig te bepalen of een transfer naar IC in een acute situatie zou leiden tot onwenselijke en disproportionele zorg. In het bijzonder voor ouderen in een woonzorgcontext is het van belang dat er vooraf en samen (met bewoner (als dit kan), de vertegenwoordiger, huisarts, CRA, zorgteam) bekeken wordt of het in het kader van vroegtijdige zorgplanning wel aangewezen is voor de bewoner om te worden getransfereerd naar een overbezette IC-unit, mocht de situatie zich voordoen. Aandacht voor de meest realistische en humane optie kan ertoe leiden dat men samen besluit om niet naar het ziekenhuis te gaan.

 

Operationele criteria voor triage op IC: deze gebeuren best via de onderstaande drietrapsraket:
1) Wat is de outcome? Wie heeft de beste kansen en de meeste nood? 
a. Dit is gebaseerd op een medische inschatting van urgentie, nood en kansen. Diagnose en prognose houdt rekening met voorgeschiedenis en huidige acute evolutie. 
b. Kennis van voorheen opgestelde afspraken inzake vroegtijdige zorgplanning door de patiënt en zijn omgeving is essentieel. Ga dit na bij opname. Ga ook na of er DNR-codes werden opgesteld. Controleer, samen met de betrokkenen, of alles nog actueel is.
c. De inschatting is ook gefundeerd op inschatting van outcome met en zonder intensieve zorgen. De kans op overleving en kwaliteit van overleving moet bepalend zijn. We passen geen disproportionele zorg toe.
d. Deze inschatting gebeurt door een medisch expertenteam van ervaren artsen, eventueel aangevuld door een disciplinespecialist.
e. In de behoefte aan IC maken we geen onderscheid tussen Covid-19 en non-Covid-19 patiënten om discriminatie tussen beide groepen te vermijden. 
 
2) Bij gelijke of vergelijkbare prioriteit: First Come First Served
 
3) Wanneer dit niet te bepalen valt: Random Choice

 

Leeftijd als criterium? Ook steeds en enkel outcome-based.
  • Outcome is voor een stuk leeftijdsgebonden omdat een jongere leeftijd doorgaans gepaard gaat met een betere prognose.
  • Ook hier geldt een zorgvuldige medische afweging (zie boven). Leeftijd as such mag niet leiden tot irrationeel bevoordelen van jongere patiënten met een slechte prognose t.o.v. oudere patiënten met een betere prognose.
  • Bij oudere patiënten kan men bv. de Clinical Frailty Score (CFS) toepassen om de graad van ouderdomsfragiliteit te bepalen (voor referentie, zie richtlijn, ref. 7, KE LS (2013).
  • Bij gelijke kansen op succes kan het vanuit het principe van “aantal levensjaren te winnen” verdedigbaar zijn om voorrang te geven aan de jongere patiënt. 

 

Menswaardige zorg: Voor patiënten die niet worden getrieerd naar intensieve zorgen moeten maatregelen genomen worden om menselijke en kwaliteitsvolle zorg te blijven aanbieden, in het bijzonder op het vlak van levenseindezorg. Hierbij moeten we aandacht hebben voor de relationele context (o.a. familie) van patiënten.

 

Organisatorisch: op organisatieniveau is consistentie in communicatie en zorgzaamheid voor personeel essentieel. Dit houdt in:
  • Er wordt duidelijk afgesproken op welk moment (i.e. bij welke graad van druk op IC en andere bedden) de triageprocedure wordt opgestart. Indien mogelijk start men vanaf nu.
  • Dit triagemodel moet helder en duidelijk worden gecommuniceerd naar iedereen.
  • Er moet een register worden bijgehouden van genomen beslissingen (voor transparantie en verantwoording achteraf)
  • Gedurende het hele proces moeten artsen en hulpverleners ondersteuning en voor de lichamelijke, psychische en morele stress die triage kan veroorzaken (coping op korte termijn). Deze ondersteuning moet er ook achteraf zijn, als de piekperiode voorbij is (coping op lange termijn).
 

Welke rol spelen vroegtijdige zorgplanning en DNR-codes? 

Heldere afspraken

Onder vroegtijdige zorgplanning begrijpen we een continu en dynamisch proces van reflectie en dialoog tussen de gebruiker, zijn naasten en de zorgverlener(s), waarbij toekomstige zorg- en ondersteuningsdoelen kunnen worden besproken en gepland. Het gaat hierbij om heldere afspraken die de besluitvorming bevorderen op het ogenblik dat de gebruiker niet meer in staat is zijn wil te uiten.
 

Belang van duidelijke communicatie

Het communiceren van reeds gemaakte afspraken over vroegtijdige zorgplanning in instellingen en woonzorgcentra kan veel onnodig leed voor de bewoners voorkomen en een belangrijke positieve impact hebben op het functioneren van de IC-units binnen de ziekenhuizen. 
Zoals in de eerste vuistregel aangehaald, kan het aangewezen zijn om in het kader van vroegtijdige zorgplanning juist niet naar het ziekenhuis te gaan wanneer de situatie acuut zou worden. Vroegtijdige zorgplanning helpt om hierin onderling duidelijkheid te scheppen.
 

Ga na wat er reeds voorhanden is

We raden sterk aan om voor elke bewoner, patiënt of cliënt na te gaan of er reeds gemaakte afspraken ter zake zijn gemaakt en wat ze precies inhouden. Ook DNR-codes spelen een belangrijke rol. We dienen te weten welk traject er reeds is afgelegd, zodat de juiste beslissingen kunnen worden genomen voor de persoon in kwestie. Zijn de afspraken nog actueel? 
 

Is een ziekenhuisopname al dan niet aangewezen? 

Uit de richtlijn van het Agentschap Zorg & Gezondheid lezen we concreet: “Bij een ernstig zieke bewoner kan, in samenspraak met de bewoner (indien mogelijk, anders de vertegenwoordiger), de huisarts, de CRA en het zorgteam, een opname in het ziekenhuis aangewezen zijn. De vroegtijdige zorgplanning en het medisch dossier van de bewoner ((vermoeden) COVID-19, dementie, … ) worden vooraf besproken tussen de behandelende arts van het ziekenhuis en de huisarts of CRA o.a. om na te gaan of een ziekenhuisopname aangewezen is.” 
 

Er is niets beschikbaar. Wat nu?

In dat geval raden we af om zulk een traject rond vroegtijdige zorgplanning nu plotseling op te starten. Wegens het tijdsintensieve karakter ervan, het reflexieve en dialogische kenmerk van zulk een proces, de huidige onmogelijkheid om de familie hierbij te betrekken op een goede manier, en het tijdsgebrek en de werkdruk waarmee huisartsen op dit moment mee te kampen hebben, zou dit niet op een zorgvuldige wijze vorm kunnen krijgen. De crisiscontext verhindert ons hiertoe. 
 

Wat kunnen we wel doen?

Indien der geen traject van vroegtijdige zorgplanning werd doorlopen, moet men op basis van de actuele gegevens in overleg met alle betrokkenen (bewoner (als dit nog kan), vertegenwoordiger, zorgteam, huisarts, CRA) tot een beslissing komen die het belang van de bewoner dient en ook haalbaar is gezien de ongewone omstandigheden.
 

Zorg voor de zorgenden 

De Coronacrisis plaatst een buitengewoon grote druk op het zorgpersoneel. Hun aandeel in het goede verloop van de zorg is onmiskenbaar groot. Zij zijn de belangrijkste schakels in het geheel. Tegelijk moeten ze werken in uitdagende en moeilijke (tot zeer moeilijke) omstandigheden en staan ze hierbij onder grote druk om geen fouten te maken.
 
We moeten continu aandachtig zijn en blijven voor de fysieke, psychische en existentiële draagkracht van onze hulpverleners. Dat is een belangrijke opdracht voor de leidinggevenden en HR-verantwoordelijken. 
 
Het is van groot belang dat er voor de nodige aandacht, opvang en ondersteuning wordt gezorgd om tegemoet te komen aan de lichamelijke, psychische en morele stress die dit alles kan veroorzaken bij hulpverleners. In sommige gevallen is hiervoor extra professionele ondersteuning (psychologische hulp, pastorale ondersteuning, …) nodig (Coping op korte termijn). Deze aandacht en ondersteuning moet er ook achteraf zijn, als de piekperiode voorbij is (Coping op lange termijn).
Wat betreft het inzetten van personeel moet het gezond verstand inzake arbeidsorganisatie de leidraad zijn. Aandacht voor het fysieke en mentale welzijn van de hulpverleners maakt hier deel van uit, net zoals in reguliere tijden en gewone arbeidsomstandigheden. 
 
Het is bijzonder belangrijk om in alle situaties de dialoog open te houden en met elkaar in gesprek te gaan. Betrokkenheid op alle niveaus in de organisatie en tussen alle functies is cruciaal om onnodige uitval te voorkomen, zowel op korte als op langere termijn.