Gesprek met een directeur, hoofdarts en een vrederechter

“De wet gedwongen opname is dringend aan herziening toe”

Het aantal gedwongen opnames in psychiatrische ziekenhuizen stijgt jaar na jaar. Een nieuwe wet staat in de steigers en dat is hoog tijd, vertellen Bert Plessers (algemeen directeur Asster vzw), psychiater Andy De Witte (hoofdarts en hoofd van de Dienst Gedwongen Opname Asster vzw) en vrederechter Katrien Geukens (kanton Sint-Truiden).

Wat houdt een gedwongen opname concreet in?

Katrien Geukens: “Juridisch gezien is het een beschermingsmaatregel, dus geen straf. Iemand wordt gedwongen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis om die persoon te beschermen tegen zichzelf, of om de maatschappij tegen die persoon te beschermen. Er moet altijd aan drie voorwaarden voldaan zijn: ten eerste moet de betrokkene een psychiatrische aandoening hebben, ten tweede moet hij een gevaar zijn voor de veiligheid van zichzelf of anderen en ten derde mag er geen beschikbaar alternatief zijn. Dat betekent dat als die persoon vrijwillig geholpen wil worden, er geen gedwongen opname mag worden opgelegd.

In de praktijk verlopen de meeste gedwongen opnames via een spoedprocedure. Leg eens uit?

Geukens: “Dat begint bij iemand die uitermate vreemd of agressief gedrag begint te stellen, al dan niet onder invloed van drugs. Maar het kan bijvoorbeeld ook suïcidaal gedrag zijn. Omdat de persoon in kwestie een gevaar vormt voor zichzelf en/of anderen, wordt de politie verwittigd. Dat kan door een gezinslid gebeuren, maar bijvoorbeeld ook door een buur, een toevallige passant of een personeelslid van een PAAZ-afdeling (Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis, red.), waar het veilig verblijf niet langer gewaarborgd is. De politie komt ter plaatse en probeert in te schatten of er effectief sprake is van gevaar. Als dat het geval is, wordt de parketmagistraat van wacht verwittigd. In Limburg is het dan zo dat die inschat of er een wetsarts aangesteld moet worden. Op basis van diens medisch attest beslist de parketmagistraat of er een gedwongen opname nodig is. De politie of ambulance brengt de betrokkene dan naar het psychiatrisch ziekenhuis. Binnen de tien dagen komt een vrederechter ter plaatse - in het bijzijn van de griffie, de patiënt, zijn advocaat en de behandelende arts - om te evalueren of een gedwongen opname nog nodig is: daarvoor worden de vaste voorwaarden opnieuw afgetoetst. Is dat niet het geval, dan mag de persoon meteen naar huis. Als het wel nodig is, loopt de gedwongen opname verder. Die duurt in principe maximaal 40 dagen, al kan die termijn wel worden verlengd op vraag van de behandelende arts, maar altijd op basis van de genoemde voorwaarden. Het psychiatrische ziekenhuis, en meer specifiek de hoofdarts , heeft trouwens altijd het recht om een patiënt te ‘decolloceren’ en de gedwongen opname dus stop te zetten, zonder toestemming van de vrederechter.”

En hoe verloopt een ‘gewone procedure’?

Geukens: “Daarvoor kan elke betrokkene een verzoekschrift indienen bij de vrederechter, met daarbij een medisch verslag. De vrederechter legt dan zo snel mogelijk een bezoek vast aan de persoon in kwestie en beslist of een gedwongen opname nodig is, op basis van de gekende voorwaarden.”

Is het niet vreemd dat de rechter hierover beslist, en niet een arts?

Andy De Witte: “Een gedwongen opname gaat over vrijheidsberoving, iets waartoe de medische wereld nooit kan overgaan. Het is dus logisch dat justitie daarover beslist.”

Geukens: “Al hebben wij wel altijd een omstandig medisch advies nodig om de voorwaarden te kunnen aftoetsen. Ik heb de arts nodig om een gegronde beslissing te kunnen nemen. Al is het niet zo dat mijn collega’s en ik altijd het advies van de arts volgen.”

Bert Plessers: “Het is inderdaad belangrijk dat een gedwongen opname altijd justitieel wordt opgevolgd, omdat het toch om een erg ingrijpende maatregel gaat. Maar er bestaan wel wat misverstanden over: mensen in een gedwongen opname zitten heus niet altijd in een gesloten afdeling, bijvoorbeeld. Het psychiatrisch ziekenhuis en de behandelende artsen hebben het recht om bepaalde vrijheden toe te kennen: na een tijdje kunnen patiënten bijvoorbeeld soms in het weekend naar huis, of worden ze ambulant verder opgevolgd. We kunnen hen ook decolloceren als we inschatten dat een gedwongen opname niet meer nodig is. Daarover moeten we het parket en de naasten van de patiënt wel altijd informeren. Theoretisch gezien zou een gedwongen opname ook aan een PAAZ-afdeling toegewezen kunnen worden, maar in Vlaanderen zijn er geen algemene ziekenhuizen meer erkend voor collocaties.”

Het aantal gedwongen opnames steeg het voorbije decennium met ruim 60%. Zien jullie dat ook in Asster?

Plessers: “Jazeker, we zijn zelfs koploper in Vlaanderen. In totaal waren er in 2021 in heel Vlaanderen bijna 5000 gedwongen opnames. In Asster hadden we er 519, ongeveer 10% van het totaal dus. Gemiddeld komt hier om de 17 uur iemand binnen in gedwongen statuut en op elk moment verblijven hier tussen de 70 en 80 mensen in gedwongen opname. Let wel: van die 519 zijn er ‘slechts’ 430 individuele personen, we hebben dus ook ettelijke patiënten die verschillende keren na elkaar gedwongen opgenomen worden. 88% van onze gedwongen opnames gebeurt via een spoedprocedure. En de gemiddelde opnameduur is 33 dagen. Maar daar zie je grote verschillen, want in 230 gevallen werd de gedwongen opname niet bevestigd door de vrederechter; daarbij was het dus veel sneller afgelopen.”

Welke oorzaken zien jullie voor deze stijging?

De Witte: “Er is een duidelijke toename van wat we ‘externaliserend gedrag’ noemen: suïcidaliteit, agressie, alcohol- en druggebruik, eetstoornissen, enzovoort. Daarnaast zien we ook maatschappelijke trends zoals individualisering, eenzaamheid, angstcultuur, minder verdraagzaamheid. Bovendien wordt maatschappelijke overlast veel sneller gemedicaliseerd. Maar ook de lange wachttijden in de geestelijke gezondheidszorg spelen zeker een rol, waardoor een gedwongen opname soms een acuut middel blijkt om iemand sneller in de zorg te krijgen. We moeten dus zeker ook de hand in eigen boezem steken: door wachttijden te verminderen en de toegankelijkheid van zorg te verbeteren, zouden we een deel van de gedwongen opnames kunnen voorkomen.”

Vzw Asster was het eerste psychiatrische ziekenhuis met een High Intensive Care Unit (HIC). Welke rol speelt die voor gedwongen opnames?

Plessers: “Onze HIC-unit telt 24 bedden, maar daarnaast hebben we gelukkig nog twee intensieve diensten, die 22 en 24 bedden tellen. In 2021 gebeurden 180 van de 519 gedwongen opnames op de HIC-afdeling. Dat gaat over patiënten tussen 18 en 64 jaar van wie de problematiek nog niet gekend is en bij wie het risico bestaat dat we moeten overgaan op afzondering. Dat willen we zoveel mogelijk vermijden, al is dat helaas niet altijd mogelijk. De HIC-afdeling heeft uitsluitend eenpersoonskamers. Als patiënten het nodig hebben, kunnen ze naar een comfortkamer om tot rust te komen. En als dat niet volstaat, kunnen ze naar een studio met één-op-één-begeleiding. Onze personeelsbezetting is daar dus veel hoger dan in de andere afdelingen, allemaal om te voorkomen dat patiënten afgezonderd moeten worden. Want dat kan zeer traumatiserend zijn. We ontvangen voor de gedwongen opnames jammer genoeg geen extra personeelsomkadering of financiële middelen. Niet alle ziekenhuizen erkend voor gedwongen opnames, beschikken over een HIC of intensieve dienst of zetten die in voor hun gedwongen opnames. Bijkomende investeringen lijken mij dan ook noodzakelijk.”

Is een gedwongen opname altijd traumatiserend?

De Witte: “Dat hoeft niet altijd zo te zijn. Als het traumatiserend is, dan gaat dat vooral over de beleving van de gedwongen opname zelf. De patiënt moet soms lang wachten in een politiecel, krijgt weinig informatie en wordt niet altijd even warm en menselijk aangesproken en bejegend. Alle betrokken sectoren - politie, parket en geestelijke gezondheidszorg - hebben daarin nog veel te leren. Maar los daarvan zijn er ook heel wat patiënten die achteraf, na de acute crisis uiteraard, aangeven blij te zijn met de gepaste hulp die ze dankzij zo’n gedwongen opname hebben gekregen. Dat geldt ook voor de omgeving: een patiënt met een bipolaire stemmingsstoornis die ernstige manische periodes doormaakt, kan zeer zware druk zetten op zijn omgeving. Of denk bijvoorbeeld aan patiënten met acuut suïcidaal gedrag die vanuit een tunnelvisie denken. In zulke gevallen is het noodzakelijk om snel in te grijpen. Nadien beseffen die patiënten dat zelf vaak ook wel.”

De huidige wet rond gedwongen opname dateert uit 1990. Is die aan hervorming toe?

Geukens: “Ik denk dat iedereen het erover eens is dat die wet na dertig jaar aan herziening toe is. Men wil bijvoorbeeld meer inzetten op de context en omgeving van patiënten. Dat is absoluut een goede zaak, maar in de praktijk geen evidentie. Geregeld staan mensen uit de omgeving ook (deels) mee aan de oorzaak van de problematiek. En wat als de patiënt niet op die betrokkenheid zit te wachten? Dat zijn heel delicate kwesties, waarover goed nagedacht moet worden. Net als over de vierde voorwaarde waarover nu wordt nagedacht: dat de persoon in kwestie behandelbaar moet zijn. Dat lijkt me een belangrijke denkpiste, maar het roept ook vragen op. Want wat doe je dan met mensen die niet behandelbaar zijn?”

Plessers: “Die behandelbaarheid is wel een heel prangende kwestie. Wij zien soms patiënten die tien tot vijftien keer na elkaar gedwongen worden opgenomen. Dan moet je je toch de vraag stellen of ze bij ons op hun plaats zijn. We mogen ook onze andere patiënten niet uit het oog verliezen. Wij hebben bijvoorbeeld veel groepsaanbod: als daar iemand bij zit die niet wil of kan meewerken, is dat problematisch. Bovendien zou ik in de wet ook graag zien dat er meer aandacht komt voor veiligheid. Recent hebben we in ons ziekenhuis enkele voorvallen van agressie gehad vanuit patiënten in gedwongen opname. Heel wat medewerkers voelen zich niet meer veilig, wat erg zwaar weegt op mij als directeur. Want wij zijn verplicht om een gedwongen opname te aanvaarden, maar we krijgen geen enkel zicht op het juridisch dossier van de patiënt in kwestie. Dat levert soms gevaarlijke situaties op en ik ben bang dat het op een dag uit de hand loopt. Men vergeet soms dat dit een ziekenhuis is: hier werken verpleegkundigen, zorgkundigen en artsen, maar geen beveiligingspersoneel of criminologen.”

“Wij zien soms patiënten die tien tot vijftien keer na elkaar gedwongen worden opgenomen. Dan moet je je toch de vraag stellen of ze bij ons op hun plaats zijn”

De Witte: “Het klopt dat er bij die gedwongen opnames een kleine groep patiënten is die wordt ingeschat als een gevaar - voor zichzelf of anderen - maar bij wie de behandelmogelijkheden uitgeput zijn. Misschien moet daar worden nagedacht over alternatieven zoals een forensisch statuut of een longstay beveiligde zorgsetting. Of er is bijvoorbeeld ook een groep mensen met een verstandelijke beperking: voor hen zou een hoog beveiligde VAPH-voorziening geschikter zijn.”

In het ontwerp voor wetsvoorstel staat dat er een observatieperiode van 48 uur moet komen. Een goede zaak?

Geukens: “Dat zou zeker nuttig zijn om een juiste diagnose te stellen. Nu beslist het parket of iemand gedwongen opgenomen wordt, op basis van het medisch attest van een wetsgeneesheer. Maar dat is een huisarts, geen psychiater. Als iemand 48 uur krijgt om af te koelen en er in die periode ook een accurate diagnose gesteld kan worden, zal het aantal gedwongen opnames wellicht vanzelf dalen. Maar zulke mooie principes hebben natuurlijk wel een prijs, dus de vraag is of het praktisch haalbaar zal zijn. Hetzelfde geldt voor een ander voorstel: men wil dat het parket aanwezig is op elke zitting. Dat is op zich een goede zaak - zo zou de behandelende arts bijvoorbeeld meer informatie kunnen krijgen over het juridisch dossier - maar we moeten de realiteit onder ogen zien: het parket is al zwaar overbevraagd, dus dat is binnen de huidige context absoluut niet haalbaar.”

Er wordt ook voorgesteld om gedwongen zorg buiten het ziekenhuis mogelijk te maken, door een mobiel team bijvoorbeeld.

Plessers: “Dat lijkt me zeker een goed voorstel, want we moeten steeds meer denken aan zorg op maat. Niet iedereen heeft nood aan een opname, een mobiel team kan in heel wat gevallen ook goed helpen. Maar ik denk dat we ook naar de algemene ziekenhuizen moeten kijken: iemand die zwaar geïntoxiceerd is door drugs of alcohol, zou ook 48 uur tot rust kunnen komen in een algemeen ziekenhuis, waar de somatische opvolging ook beter is. Vervolgens zou een vrederechter kunnen beslissen dat die persoon verder opgevolgd wordt door een mobiel crisisteam.”

De Witte: “In Nederland bestaat naast ‘gedwongen opname’ ook de optie van ‘gedwongen behandeling’. Dat is misschien ook een interessante piste voor Vlaanderen”

Onlangs was er de zaak rond Yassine M. die een politieman neerstak in Brussel. Hij werd niet gedwongen opgenomen omdat hij zich vrijwillig zou aanbieden. Zijn zulke fouten vermijdbaar?

Geukens: “Wat daar is gebeurd is vreselijk, maar ik vrees dat het ging om een samenloop van omstandigheden. Een systeem totaal waterdicht maken en alle problemen vermijden is helaas niet mogelijk.”

Bert Plessers: “Ik zou in de wet ook graag zien dat er meer aandacht komt voor veiligheid"

Plessers: “Dat klopt, al denk ik wel dat we in Limburg al grote stappen hebben gezet om de procedures te verbeteren. We hebben een draaiboek voor gedwongen opname samengesteld met alle betrokken partners, dat elk jaar wordt geëvalueerd en bijgespijkerd. Ik merk dat hier een goede modus vivendi is ontstaan tussen zorgverleners, politie en parket. Maar die hele zaak in Brussel zou vooral een eyeopener moeten zijn om meer te investeren in veiligheid. Zoals ik eerder al zei, veiligheid begint me echt zorgen te baren. De meeste gedwongen opnames verlopen prima, maar enkele keren per jaar loopt het mis. Dat weegt enorm op de sfeer in het ziekenhuis: medewerkers voelen zich minder veilig. Als die nieuwe wet er komt, moet daar toch zeker meer aandacht voor zijn.”

TEKST: STEFANIE VAN DEN BROECK – BEELD: PETER DE SCHRYVER