INNOVATIEVE ARBEIDSORGANISATIE

“Minder specialisatie, minder hiërarchie en méér samenwerking”

juni 2020

Als de zorgsector klaar wil zijn voor de complexe problemen van de 21ste eeuw, is er dringend nood aan innovatieve arbeidsorganisatie. Dat zegt professor Geert Van Hootegem van het Onderzoeksinstituut voor Arbeid en Samenleving HIVA (KU Leuven) al jarenlang. Profetische woorden, zo blijkt, nu zeker in tijden van Corona. 

U pleit voor innovatieve arbeidsorganisatie. Maar kunt u eerst even schetsen hoe onze zorgsector traditioneel georganiseerd is?
Geert Van Hootegem: “De organisatie is gebaseerd op de ideeën van de 18^e-eeuwse econoom Adam Smith. Zijn motto was: specialiseer en je zult rijk worden. Dat idee is in alle sectoren doorgedrongen. In de zorgsector was het de commissie-Flexner in de Verenigde Staten die het sein heeft gegeven om het zorgsysteem op specialistische leest te schoeien. Intussen is die sector hypergespecialiseerd: steeds meer mensen weten steeds meer over steeds minder. Er zijn maar liefst driehonderd verschillende functies die met het behandelen en genezen van aandoeningen te maken hebben. En dan tel ik niet eens de verschillende soorten verpleegkundigen mee: dat zou tot een veelvoud leiden. Bovendien zijn al die beroepen opgedeeld in gespecialiseerde afdelingen en organisaties. Dat is bijvoorbeeld pijnlijk duidelijk in de thuiszorg: daar hebben onder meer verpleegkundigen, zorgkundigen en logistiek medewerkers hun eigen organisatie. Het voordeel van al die specialisatie is dat je effectief sneller rijk wordt. Al moeten we dat in de zorgsector vooral metaforisch opvatten: we hebben een relatief democratisch en toegankelijk zorgsysteem, met zeer bekwame mensen. Gelukkig waren er supergespecialiseerde virologen die het coronavirus snel konden ontdekken en strategieën ontwikkelen. Maar specia­listische zorg brengt niet altijd soelaas. Critici beweren dat dit systeem ook kan leiden tot therapeutische hardnekkigheid. Maar dat is een andere kwestie.” 

Er zijn dus nog andere nadelen?
“In zo’n systeem wordt de patiënt in evenveel stukjes gesneden als er disciplines zijn. Zolang je met vrij eenvoudige aandoeningen zit, is dat niet zo problematisch. Dan heb je veelal een één-op-één-relatie tussen arts-specialist en patiënt. Maar de jonge, ‘eenvoudige’ populatie van de voorbije zestig jaar is razendsnel aan het veranderen. Enerzijds worden mensen ouder en ontstaan er veel meer complexe, multimorbide pathologieën. Anderzijds heb je natuurlijk een super­diverse samen­leving, waardoor er culturele verschillen opduiken. En het traditionele gezin is allang niet meer de hoeksteen van de samenleving. Al die complexiteit zorgt ervoor dat er in de gezondheidszorg veel meer moet worden samengewerkt. Alleen leren we dat niet, in geen enkele artsenopleiding zit het vak ‘organisatie’. Bovendien maakt ons hypergespecialiseerde systeem die samenwerking zeer moeilijk, bijna onmogelijk zelfs. Naast het goedkope, slagkrachtige systeem van basiszorg, hebben we dus een nieuw, innovatief systeem nodig dat inspeelt op de huidige complexiteit.”

“Eén poetshulp per afdeling of per twee afdelingen: dat werkt voor iedereen beter. En waarom zou die poetshulp tijdens drukke momenten niet kunnen bijspringen bij de afwasser in de keuken, of omgekeerd?”

Een van uw stokpaardjes daarbij is decentralisatie. Leg eens uit.
“Op dit moment geldt in bijna alle zorgvoorzieningen het motto: centraliseer, tenzij het niet anders kan. De poetsdienst, de keuken, de HR-dienst, het management... Alles wordt gecentraliseerd. En bovendien: alles wordt zo ver mogelijk van de patiënt georganiseerd. Wij pleiten ervoor om dat volledig om te gooien: decentraliseer, tenzij het niet anders kan. Start bij de patiënt – in de praktijk: een groep gelijkaardige patiënten – en ontwerp een team op basis van de medische en menselijke noden. En kijk ook naar wat de leden van dat team willen én kunnen. Daar balanceer je wel op een juridische grens. Er zijn bijvoorbeeld veel activiteiten die de meeste zorgkundigen wel kunnen - een patiënt met slikstoornissen voeden bijvoorbeeld – maar wettelijk gezien niet mogen. Maar voor de medewerkers én de patiënten is het veel beter om in een hecht multidisciplinair team te werken, waar iedereen ruimte krijgt voor zijn competenties en voorkeuren. Zelfs de poetsdienst – die nu standaard centraal zit – kun je beter decentraliseren. Eén poetshulp per afdeling of per twee afdelingen: dat werkt voor iedereen beter. En waarom zou die poetshulp tijdens drukke momenten niet kunnen bijspringen bij de afwasser in de keuken, of omgekeerd?”

Efficiënter klinkt dat allemaal niet.
“Tegen de eerder vernoemde slogan ‘specialiseer en je wordt rijk’ kunnen we zeer moeilijk op. Maar doordat het traditionele systeem zo complex is, treden daar veel verliezen op. Die kun je door innovatie opvangen. Om terug te komen op decentralisatie: in een ziekenhuis zou je ook een keuken per afdeling kunnen installeren. Als ik dat vertel, verklaren de meesten me voor gek. Maar neem nu een afdeling gastro-enterologie. Daar zou nu tot de helft van de maaltijden verkeerd geleverd worden, door een complexe hoeveelheid verschillende diëten. Die moeten allemaal terugkeren naar de centrale keuken en vernietigd worden: een kost die niét in de boekhoudtabel opduikt, maar er wel is. Voor zo’n dienst zou een aparte keuken dus niet alleen verstandiger, maar ook efficiënter kunnen zijn.”

U pleit ook voor minder hiërarchie. Moeten alle managementfuncties verdwijnen?
“Dat niet, maar het kan toch met minder. Het traditionele organisatiemodel, dat dus gebaseerd is op specialisatie, heeft veel en sterke leiding nodig. Enkel met command & control houd je het zaakje bij elkaar. Tegenwoordig wordt dat wel vermomd met de nodige schouderklopjes, maar door het systeem is ‘coachend leiderschap’ eigenlijk onmogelijk. En toch zie je dat leidinggevenden zeer vaak op de vingers worden getikt en constant cursussen moeten volgen om aan hun leiderschap te werken, terwijl ze net ongelofelijk hun best doen om al die systeemfouten te compenseren. Als je werkt met multidisciplinaire teams rond patiëntengroepen, is er minder leiding nodig. En ook een ander soort leiding. Het grote drama vandaag is dat de beste verpleegkundige van een ziekenhuisafdeling hoofdverpleegkundige wordt. Terwijl die niet is opgeleid om samen te werken én de afdeling een goede vakvrouw of -man verliest. Terwijl zo’n afdeling net zo goed kan worden geleid door pakweg een maatschappelijk werker, die de kunst van het samenwerken goed begrijpt.”

Evolueren we dan naar zelfsturende teams?
“Dat hoor je inderdaad vaak, maar het is een misleidende term. Ik spreek liever van ‘zelfondersteunende teams’.
Al heb je in de beginfase sowieso sterke leiding nodig om van een groep mensen een team te maken. Dan moet er strak worden gestuurd en gericht feedback worden gegeven op de samenwerking. Maar eens dat team goed werkt, moet zo’n leidinggevende ook de kunst verstaan om zich naar de achtergrond te verplaatsen en enkel op momenten van crisis, zoals een ruzie of een ontslag, de touwtjes weer strak in handen te nemen.”

Legt dat geen extra druk op de zorgverleners?
“Het is vooral belangrijk om binnen een multidisciplinair team te bekijken wat iedereen wil en kan doen. En naast het basispakket, met klinisch werk en administratie – al zal dat laatste binnen zo’n innovatief systeem wel verminderen – kan iedereen nog ‘sterrol-taken’ krijgen. Dat zijn taken die traditioneel door leidinggevenden worden uitgevoerd, maar die je nu bij anderen in het pakket stopt. Kwaliteitscontrole, duurzaamheid, orde en netheid, HR, sfeer... Dat wil niet zeggen dat de persoon met de sterrol ‘orde en netheid’ zelf de lokalen moet poetsen. Maar die persoon moet dat thema wel coördineren en krijgt er het nodige budget voor. Zo kan je voor mensen een persoonlijk ontwikkelingsplan creëren. Met die sterrollen, die regelmatig kunnen veranderen, kan iedereen nieuwe competenties uitbouwen.”

Worden die multidisciplinaire teams dan aparte “eilanden”?
“Nee, dat moet je natuurlijk voorkomen. Zo’n team kan verstikkend werken of op drift slaan: ‘eigen team eerst’. Vandaar een ander motto dat ik graag gebruik (maar dat niet altijd graag wordt gehoord): always change a winning team. Af en toe moet je mensen uit hun team halen en ergens anders inzetten. Zo creëer je netwerken binnen je organisatie en ontstaat ook meer ruimte voor innovatie. Want de verschillende teams moeten natuurlijk ook samenwerken. Stel dat elk team in een ziekenhuis iemand met de sterrol duurzaamheid heeft. Dan is het geen slecht idee om een duurzaamheidsraad te creëren. De voorzitter daarvan hoeft niet uit het hoger management te komen, maar kan net zo goed een verpleegkundige of poetshulp zijn. Zo geef je iemand promotie, zonder die persoon weg te halen bij de patiënt, wat nu veel te vaak gebeurt.”

Wat zijn de voordelen van dit soort innovatie voor de patiënten?
“Dat zijzelf, met al hun noden en behoeften, veel meer centraal komen te staan. Neem bijvoorbeeld de manier waarop woonzorgcentra nieuwe bewoners toe­laten. Dat gebeurt eigenlijk louter toevallig: wie boven­aan de wachtlijst staat, krijgt de plaats die vrijkomt omdat een andere bewoner is overleden. Maar er wordt geen rekening gehouden met de individuele verschillen: is die nieuwe bewoner zeer zorgbehoevend of niet, tenger van gestalte of net corpulent, van allochtone origine of niet... 

“Voor intense innovatie hebben we nood aan dwang én drang. Het systeem moet ons in een wurggreep krijgen, iets wat vanzelf zal gebeuren. En er is goesting nodig om iets te veranderen, in alle lagen van een organisatie.”

In Limburg stellen we vast dat veel oude­ren van Italiaanse origine, die bijna alle­maal perfect Nederlands spreken, die kennis verliezen als ze dement worden. In de Limburgse woonzorgcentra werken vast wel wat verpleegkundigen die Ita­liaans spreken, maar als oudere moet je al véél geluk hebben om bij zo iemand in het team te belanden. Dus worden veel mensen de laatste jaren van hun leven opgesloten in een communicatieloze doos. Dát is de goede zorg die wij hen bieden.”

Hoe kan je dat oplossen?
“Door te sorteren, met een oneerbiedig woord. Ik weet niet hoe u de afwas doet, maar ik sorteer die eerst en ik gebruik een bepaalde volgorde. Eerst de champagne­glazen, dan pas de vuile pannen. Maar in de zorg – en bijvoorbeeld ook in het onderwijs – gooien we alles en iedereen in dezelfde grote kuip, waarop een afwasser geblinddoekt aan zijn werk begint. Voor iets banaals als de afwas vinden we het logisch om te sorteren, voor de zorg niet. 

Of neem een ander voorbeeld, uit de geestelijke gezondheidszorg. Als iemand in crisis gaat, dan heeft die de keuze uit zeer veel toegangspoorten. Maar tragisch genoeg bepaalt die toegangspoort ook wat er nadien met zo’n persoon gebeurt. En tot maat van ramp verzamelen we geen data en zijn er veel blinde vlekken. Als die persoon dan voor de tweede keer in crisis gaat, en je hem dus logischerwijs meteen goed zou kunnen ‘sorteren’, begint men vaak weer van voren af aan. Onze ‘slimme’ organisatie heeft zestig jaar perfect gewerkt, maar is nu achterhaald. Je kunt die houden voor eenvoudige zorgvragen, maar voor de complexe problemen is een nieuw, innovatief systeem nodig waarin zeer intensief wordt samengewerkt, in alle transparantie.”

U pleit hier al langer voor, maar in de zorg lijkt er nog niet veel te veranderen.
“Hier moet ik u toch tegenspreken. Het aantal projecten in de zorg stijgt exponentieel. Ik ken tientallen voorbeelden van woonzorgcentra die een grote ommezwaai hebben gemaakt of daarmee bezig zijn. En ook veel ziekenhuizen denken erover na. Op dit moment werk ik samen met enkele van onze grootste ziekenhuizen. Zo’n groot ziekenhuis heeft enorm veel kennis en expertise in huis, maar daarvoor dreigt het een prijs te betalen: inertie. Terwijl we net wendbare organisaties nodig hebben. Maar voor intense innovatie hebben we nood aan dwang én drang. Het systeem moet ons in een wurggreep krijgen, iets wat vanzelf zal gebeuren. En er is goesting nodig om iets te veranderen, in alle lagen van een organisatie. Van de poetshulp tot de (hoofd)arts.”

Is het voor een klein woonzorgcentrum makkelijker dan voor een gigantisch ziekenhuis?
“Misschien wel. Maar je hebt ook een zekere schaal nodig. In de ouderenzorg is er geëxperimenteerd met genormaliseerd kleinschalig wonen. Op zich is dat een interessant idee, want woonzorgcentra zijn – ondanks alle inspanningen van het personeel – doorgaans niet de aangenaamste plaatsen om te wonen. Kleine, huiselijke omgevingen lijken dus ideaal. En dat zijn ze ook, voor de bewoners. Maar de werknemers worden daar ongelukkig van: ze moeten te geïsoleerd werken. En zonder gelukkige, dynamische en betrokken zorgverleners heb je natuurlijk geen goede zorg. Je hebt dus organisaties met een zekere schaal nodig, maar ook met een netwerk van teams die relatief autonoom werken. Zo kun je als organisatie richting geven, maar ook voldoende vrijheid bieden aan je teams.”  

Trek je daarmee ook nieuwe mensen aan?
“Absoluut. Al zullen er natuurlijk ook mensen afhaken. Als je dertig jaar goed werk hebt geleverd in een traditioneel systeem en ineens moet je alles omgooien, ligt dat soms moeilijk. Dat kan ik best begrijpen. Maar ik denk dat we vooral veel zij-instromers kunnen aantrekken. Daarvoor moeten we de verpleegkunde ombouwen van een knelpuntberoep tot een knooppuntberoep. In dat vak kunnen veel verschillende functies vervat zitten: stukjes sociaal werk, stukjes kine... Zo zal het veel bredere profielen aantrekken. En ook in de opleidingen moeten we meer generaliseren: leg in alle paramedische opleidingen een basis verpleegkunde, zodat je al die mensen later kunt inschakelen, als dat nodig is. Maar we moeten natuurlijk ook de ‘lekken’ in het systeem zien te dichten. Een deel van de instroom in de zorgsector rendeert niet, omdat afgestudeerden vertrekken naar andere sectoren, of meteen leidinggevende willen worden. En velen vallen uit door fouten in ons systeem. Dat moeten we proberen te voorkomen, door te innoveren.”

De coronacrisis heeft bewezen dat we dringend de omslag moeten maken?
“Corona maakte de nood aan innovatieve arbeidsorganisatie, zeker in de zorgsector, pijnlijk duidelijk. In woonzorgcentra zagen we – zoals voorspeld – dat voorzieningen die werken volgens de principes van de innovatieve arbeidsorganisatie, weinig getroffen werden. De pandemie lijkt wel één groot – maar jammerlijk – experiment waarin de noodzaak van anders organiseren werd getest. Wat in twintig jaar niet kon, werd op twee weken tijd al improviserend gerealiseerd. Artsen en verpleegkundigen die zonder werk vielen, schoolden zich in een razend tempo om tot coronaspecialisten. Leidinggevenden, zorgverleners en ondersteuners hebben uit het niets een totaal andere organisatie getoverd. De mensen in de vuurlinie hebben aangetoond dat het kan en hoe het moet. Daar moeten we moed uit putten om definitief te kantelen.”

TEKST: STEFANIE VAN DEN BROECK • BEELD: SOPHIE NUYTTEN