29 mei 2018

P4Q IN DE ZIEKENHUIZEN

HET HAD BEST WAT MEER MOGEN ZIJN

Vanaf juli 2018 wordt een eerste, schuchtere stap gezet naar een ziekenhuis­financiering op basis van kwaliteit. Het gaat om nauwelijks zes miljoen euro, te verdelen over de ziekenhuizen, maar het is een begin. Hoe kijkt een hoofdarts naar die ontwikkelingen? We vroegen het aan dr. Rudi Vossaert, hoofdarts van het AZ Sint-Elisabeth in Zottegem.

“Op zich is de aandacht voor en het belonen van kwaliteit uiteraard goed”, opent dr. Vossaert. “Maar het bedrag daarvoor is zo klein dat het toch te weinig geloofwaardigheid creëert. Als je rekening houdt met de zware inspanningen die zowat alle ziekenhuizen de voorbije jaren hebben geleverd op het vlak van accreditering alleen al, is de Pay for Quality (P4Q) vandaag peanuts. Een eerste accreditatie kost het gemiddelde ziekenhuis al snel 1 miljoen euro aan extra software, extra personeel en extra bijscholingen om aan de strenge vereisten te voldoen. Een accreditatie hebben is goed voor 25 van de 80 punten in de nieuwe regeling, wat zal neerkomen op een 10.000 tot 15.000 euro per ziekenhuis. Dat is een lachertje als je ziet welke kosten we gemaakt hebben in de 3 jaar vóór de accreditatie.”

“Het bedrag van zes miljoen euro voor P4Q is een gesloten enveloppe. Een deel (20%) wordt gelijkmatig verdeeld onder alle ziekenhuizen. De resterende 80% wordt verdeeld op basis van toegekende punten en verantwoorde activiteit. De ziekenhuizen krijgen een score op 80 punten. Het bedrag per modaal ziekenhuis zal dus variëren van 40.000 tot 80.000 euro, laat ons zeggen het equivalent van 1 voltijds verpleegkundige. Je kunt onmogelijk beweren dat kwaliteitsinspanningen daarmee beloond worden. Maar goed, het is een eerste aanzet, al had die wel wat krachtiger mogen zijn als de overheid het meent met haar beleid.”

GOEDE INDICATOREN?

“Naast de accreditatie (25 punten) staan ook 15 punten op patiëntenervaringen en het al dan niet deelnemen aan de peilingen van het Vlaams Patiëntenplatform. Voorts zijn er ook enkele indicatoren, waaronder die voor borstkanker. Het probleem met die indicatoren is dat ze mee­stal gebaseerd zijn op cijfers die hopeloos achterhaald zijn. Wat borstkanker betreft, dateren de meest recent gevalideerde en gepubliceerde cijfers van 2009-2011. Dat zegt natuurlijk niets over de huidige kwaliteit in een ziekenhuis.”

“Wat zijn trouwens goede indicatoren? Het VIP²-project heeft daarover al veel discussie gevoerd en tot nog toe komt men veelal uit bij structurele of proces-indicatoren: handhygiëne, correcte medicatievoorschriften ... Maar die indicatoren zeggen weinig of niets over de outcome. Goede handhygiëne is maar een van de vele mogelijke oorzaken van infecties. Als patiënt zou ik toch vooral geïnteresseerd zijn in het aantal infecties. Idem dito voor safe surgery: dat gaat vooral om goede registratie, maar zegt weinig over de resultaten. Dat geldt ook voor de medicatievoorschriften: dat de voorschriften in orde zijn, betekent nog niet dat de medicatie correct is toegediend. In België hebben we nog veel te weinig outcome-indicatoren.”

Bestaan die in andere landen wel? “In Nederland bestaan ze, maar daar is dan weer een heel leger van registratiemedewerkers aan de slag. Daar lijkt de slinger nu weer de andere richting uit te gaan en bekijkt men momenteel hoe ze het aantal registraties kunnen terugdringen. Maar in Nederland weet de overheid bijvoorbeeld wel per pathologie hoeveel overlijdens per 1.000 patiënten een bepaald ziekenhuis telt. Dat wil men nu ook in ons land. De huidige totaalscore van 80 punten zou op termijn uitgebreid worden naar een score op 100, met 20 punten op basis van mortaliteitsgegevens. Daarvoor is er echter nog geen gevalideerde methodiek.”

INTERPRETATIES

“Ook dat is overigens niet zo vanzelfsprekend. Als mortaliteitscijfers zwaar gaan doorwegen, zouden sommige ziekenhuizen in de verleiding kunnen komen om aan cherry picking te doen. Complexe aandoeningen en hoogrisicopatiënten worden dan geweerd en naar een ander ziekenhuis doorverwezen. Je kunt ook hoogbejaarde patiënten kort voor hun overlijden terug naar het woonzorgcentrum sturen. Zo kan je zelf mooiere mortaliteitscijfers voorleggen. Of een universitair ziekenhuis met plaatsgebrek kan minder goede patiënten terugverwijzen naar een regionaal ziekenhuis. Hoe kunnen we die potentiële misbruiken voorkomen? Hoe worden al die bewegingen geregistreerd en mee in rekening gebracht?”

“Als voorzitter van de VIP²-ontwikkelingsgroep ‘Ziekenhuisbrede indicatoren en patiëntenervaringen’ heb ik al veel discussies meegemaakt. Bij zowat elke indicator bots je op zijn beperkingen en een verscheidenheid aan interpretaties. Je kunt slecht scoren op een bepaalde indicator en toch goed bezig zijn. Het jammere daarvan is dat dat heel demotiverend werkt voor de medewerkers. De extra registraties zorgen sowieso voor een bijkomende belasting en als de score dan ook nog eens tegenvalt, dan haken veel mensen af.”

“Het zit soms in kleine dingen. Neem nu de ervaringen van patiënten. Die zijn subjectief en de perceptie van wat ‘goed’ is, is niet overal gelijk. Volgens de literatuur zullen alleen mensen die een score van 9 of 10 op 10 geven hun vrienden naar hetzelfde ziekenhuis verwijzen. Welnu, veel patiënten die een 7 of 8 geven, laten tegelijk expliciet weten dat ze hun vrienden wel degelijk naar hetzelfde ziekenhuis zouden verwijzen. Welke norm hanteer je dan?”

MEETBARE KWALITEIT

“Veel bedenkingen en voorbehoud dus, maar toch ben ik een voorstander van meer aandacht voor de kwaliteit en patiënt­veiligheid in de zorg. De jongste jaren is mijn functie als hoofdarts daardoor danig veranderd. Ook AZ Sint-Elisabeth heeft een accreditatie behaald. De voorbereiding daarop heeft een enorme impact op het hele ziekenhuis. Vroeger waren kwaliteit en patiëntveiligheid slechts één en dikwijls niet het meest prioritaire van de vele thema’s op de agenda. Iedereen deed zijn best om goede zorg te bieden. De grote verdienste van de accreditatie is dat ze kwaliteit meetbaar maakt en je uitdaagt om almaar beter te worden en de lat steeds hoger te leggen. Op die manier is kwaliteit geëvolueerd tot dé prioriteit in de ziekenhuizen.”

“Als hoofdarts sta ik positief tegenover die ontwikkelingen. Ik zie het glas altijd veeleer halfvol dan halfleeg. We moeten voortdurend leren uit analyses en uit fouten. Vandaag zijn verbetercycli schering en inslag in elk ziekenhuis. Die evolutie is heel goed.”

“Kijken we vanuit een breder perspectief naar de hervorming van de ziekenhuis­financiering, dan ben ik toch wat teleurgesteld. De laagvariabele zorg had een totaalbedrag moeten worden voor het hele pakket: preoperatieve onderzoeken, de opname, de honoraria, de ligdagprijs … Uiteindelijk zijn alleen de honoraria weerhouden. Een gemiste kans! Met bovendien weer extra registraties. In Nederland durft men dat wel aan. Daar krijgt een ziekenhuis voor een heupoperatie een vast bedrag dat echt all-in is. België heeft (voorlopig) alweer geopteerd voor een halfslachtig compromis. Jammer is dat.”

TEKST: FILIP DECRUYNAERE • BEELD: PETER DE SCHRYVER