31 oktober 2017

ETHIEK IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK – DR. MARIA VANSTEENKISTE

DIALOOG IS DE ENIGE JUISTE WEG

De gevoeligheid bij artsen voor ethische vraagstukken neemt toe, zegt dr. Maria Vansteenkiste. Als gynaecoloog in het AZ Herentals maakt ze deel uit van de ethische commissie. Ze is ook lid van de Werkgroep Ethiek in de Kliniek (WEK) van Zorgnet-Icuro.

“Ethische kwesties hebben me altijd geboeid”, vertelt dr. Maria Vansteenkiste. “Niet alleen de grote vragen, maar vooral ook de dagelijkse ethiek: hoe we als artsen met elkaar, met verpleegkundigen en met patiënten omgaan, bijvoorbeeld. In mijn opleiding geneeskunde bleef de ethiek nog te dicht bij de theorie en de grote ethische problemen. In mijn praktijk nu ervaar ik het meer als ‘de kleine ethiek’ aan het bed van de patiënt. Het is goed dat in de huidige opleiding geneeskunde de ethische gevoeligheid al vroeg in het curriculum aan bod komt.”

“Toen in 1996 in ons ziekenhuis een ethische commissie werd opgericht, ben ik er aanvankelijk in beland omdat er ook een vrouw deel van zou uitmaken. Maar ik heb met veel plezier toegezegd hoor, vanwege mijn grote interesse. Zoals wellicht in veel ethische commissies ging er aanvankelijk veel werk naar de goedkeuring van studies. Maar gaandeweg is onze scope verbreed naar thema’s als zwangerschaps­onderbreking, DNR-code (Do Not Reanimate, red.), palliatieve zorgen en sedatie, euthanasie en ethische casussen.”

“De interesse voor het ethisch perspectief is met de jaren toegenomen en er is ook meer structuur gegroeid om ermee om te gaan. Ethiek begint dikwijls met een ‘buikgevoel’, maar voor gefundeerde ethische beslissingen heb je een meer gestructureerde houvast nodig. Je hebt toch een zekere basis en achtergrond nodig als je je werk in een ethische commissie goed wil doen. Je hebt een methodiek, een denkwijze en ook een taal nodig hiervoor. Je buikgevoel blijft spelen, maar je voegt er een werkwijze aan toe. Toen de Werkgroep Ethiek in de kliniek (WEK) van Zorgnet-Icuro zijn eerste congres organiseerde, voelde ik die nood ook bij collega’s. Kort daarna ben ik tot de WEK toegetreden. Ik hoorde hier ook van de opleiding ‘Referentiepersoon ethiek’, georganiseerd door KHLim (nu KHLim/Quadri), die ik dan ook ben gaan volgen. Hier kreeg ik de taal en de systematiek aangereikt die mij heel erg geholpen heeft in mijn werk in de ethische commissie. Zo begint voor mij elke casus met de vraag: waar schuilt hier de ethische dimensie? Als dat duidelijk is, kan je stapsgewijs de analyse aanvatten: wie is hierbij allemaal betrokken, welke dimensies spelen mee….? Zo kan je oplossingsgericht werken.”

DE KERN VAN HET PROBLEEM

“Natuurlijk botsen we soms op moeilijke vragen, maar een methodiek laat je toe sneller naar de kern van het probleem te gaan. Je ziet het zuiverder. Ik denk hierbij aan een casus van een patiënt die weigerde zich te laten wassen door een mannelijke verpleegkundige. Bij het overleg komt natuurlijk de vrije keuze en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt aan bod. Maar je houdt ook rekening met de organisatie als geheel en met de verpleegkundige die goede zorg wil verlenen.

Pas als je al die perspectieven in beeld brengt, kan je een ethisch gedragen beslissing nemen. Doe je dat niet, dan kan je voor de lieve vrede snel beslissen om de patiënt door iemand anders te laten wassen. Klaar is Kees, denk je dan. Maar dat is het punt niet. De patiënt heeft de vrije keuze, maar het ziekenhuis moet zich kunnen organiseren. Je kunt niet voor elke patiënt een uitzondering maken. De consensus in deze casus was dus dat we met de patiënt in dialoog gaan en polsen naar zijn beweegredenen. Tegelijk geven we ook aan dat het voor ons, als ziekenhuis, niet haalbaar is om voor elke patiënt andere regels te volgen. Maar natuurlijk ben je dan nog niet klaar. De dialoog blijft soms moeilijk. Dat merk ik ook dikwijls op in mijn werk als gynaecoloog op de materniteit. Dagelijks zijn er ethische kwesties. Gelukkig komen die niet allemaal op de ethische commissie. In alles wat je doet, zit ethiek. Dikwijls op de achtergrond, maar ze is er wel.”

“Soms sta je voor echte dilemma’s. Dan is het zaak om niet te verzanden in een conflictmodel waarbij iemand aanvalt en iemand in de verdediging gaat. Op dat moment moet je een stapje terug kunnen zetten en de ethische dimensie helder stellen door de verschillende perspectieven te benoemen. Zo geraak je soms uit een conflictsituatie.”

“De thema’s op de ethische commissies worden almaar breder. Wij denken bijvoorbeeld ook na over de accreditering. Dat is actueel een belangrijke opdracht voor elk ziekenhuis. Het ethische aspect blijft soms wat onuitgesproken, maar het is wel degelijk aanwezig. Bijvoorbeeld in aspecten als hoffelijkheid tegenover patiënten, het respect voor de privacy en het beroepsgeheim… Veel is wettelijk geregeld, maar omgaan met gegevens over patiënten blijft in de eerste plaats een ethische kwestie. Ook respect voor de privacy vertaalt zich in tientallen ethische keuzes. Bijvoorbeeld het discreet omgaan met patiënten, zelfs tijdens narcose in de context van operaties. Zo groeit meer en meer aandacht voor ‘goed handelen’. Ook bij de artsen. Voor een stuk dankzij de regelgeving, maar ook vanuit een oprechte gevoeligheid. Veel artsen en zorgkundigen zijn ethisch uitstekend bezig, zelfs zonder dat ze dat met zoveel woorden doen. Het is een houding, een attitude, een manier van werken die je je ook eigen kunt maken. Als ik door de gangen van het ziekenhuis loop, word ik weleens aangesproken door een arts of verpleegkundige die even informeel mijn mening wil horen. Dat ethische kwesties ook geregeld de media halen, verscherpt alleen maar de gevoeligheid hiervoor. Ik denk aan thema’s als toegankelijkheid van de zorg, multiculturele diversiteit, zorg bij levenseinde. Maar er groeit ook een gevoeligheid voor de ethische dimensie in de dagdagelijkse zorg om de patiënt, zelfs in administratieve kwesties. Door erover te praten, herinneren we onszelf eraan hoe belangrijk dat is.”

DIALOOG CENTRAAL

“Verpleegkundigen durven vandaag meer in dialoog te gaan met artsen dan vroeger. Ik werk 26 jaar in AZ Herentals. In de beginperiode was er een veel striktere hiërarchie: artsen vertelden hoe het moest en dat werd niet in twijfel getrokken. Vandaag vormen artsen en verpleegkundigen een team, met elk hun inbreng en expertise. Afstemmen met elkaar is dagelijkse kost. Ook ethisch voel je die groei, al blijft het bijvoorbeeld delicaat om een arts aan te spreken over therapeutische hardnekkigheid. Verpleegkundigen ervaren zo’n situatie vaak anders dan de arts. Dat leidt tot morele stress. Door de dialoog aan te gaan, kan de ethische reflectie hierover beginnen. Let wel, het is geen kwestie van gelijk hebben. Het gaat erom dat erover nagedacht wordt. Dat geeft ook de artsen een opening. Want artsen kampen evenzeer met morele stress: ze hebben het gevoel dat ze tot het uiterste moeten gaan. Door de ethische dialoog geef je aan dat er soms ook grenzen kunnen worden getrokken. Een open dialoog is altijd een goede methodiek. Ook in associaties of in multidisciplinaire teams zie je die aandacht voor de dialoog toenemen.

Een klassiek voorbeeld is het palliatieve team met de behandelende arts, de oncoloog, de verpleegkundige en de palliatieve arts. Ook in mijn werkdomein op de materniteit neemt het ethische overleg toe. Vroedvrouwen hebben soms meer informatie over de sociale achtergrond van een patiënte. Dat is belangrijk om waar nodig de sociale dienst te kunnen betrekken. Dankzij teamoverleg is hiervoor meer oog dan vroeger.”

"Ethiek begint dikwijls met een ‘buikgevoel’,
maar voor gefundeerde ethische beslissingen heb je een meer gestructureerde houvast nodig."

“Wat ik persoonlijk de moeilijkste kwesties vind? Ach, elke vraag naar zwangerschapsbeëindiging blijft moeilijk natuurlijk. Maar het debat dat recent weer even opflakkerde over de vraag hoe absoluut het ‘recht op een kind’ is, vind ik een bijzonder moeilijke kwestie. Je kunt daar geen algemene uitspraken over doen. Principieel lijkt het gemakkelijk, maar als je de realiteit kent en ziet hoe ouders en kinderen soms in penibele sociale situaties verkeren en er toch weer een nieuwe zwangerschap optreedt... De ethische reflectie over wat hier dan ‘goede zorg’ betekent, is een groot dilemma.”

“Maar even belangrijk zijn de dagelijkse keuzes die je maakt aan het bed van de patiënt. Met de WEK houden we altijd de drie dimensies in het oog: het micro­niveau van de relatie zorgverlener-patiënt, het mesoniveau van de organisatie en het macroniveau van het overheidsbeleid. Die drie niveaus spelen op elkaar in. Dat maakt het niet altijd gemakkelijker. Soms worden vanuit de overheid (macro­niveau) maatregelen aangekondigd die soms moeilijk te plaatsen zijn voor de mensen in het werkveld. En dan wil je al eens je eigen mening kwijt. Maar je kunt natuurlijk ook niet in alle commissies gaan zetelen. Daarom ga ik ervan uit dat de beleidsmakers hun beslissing in een breder perspectief genomen hebben. Maar goede communicatie hierover, die toelaat betere duiding te geven, zou veel onrust kunnen vermijden.”

NIET ALLES WAT KAN

“Soms gaan de ontwikkelingen in de geneeskunde en de gezondheidszorg zo snel dat de ethische reflectie achterop hinkt. Toch is het belangrijk te beseffen dat niet alles wat kan ook goed is of zomaar mag of moet. Je houdt de snelle ontwikkelingen niet tegen, maar we moeten met z’n allen wel alert blijven voor de richting die we uitgaan. Denken we maar aan de evoluties op het vlak van genetische diag­nostiek en manipulatie. Ook patiënten zijn op de hoogte van dergelijke evoluties. Goede communicatie is dan extra belangrijk. Onlangs nog was er een patiënt die bij me aandrong op een bepaalde experimentele behandeling. ‘Ik heb gehoord van die experimentele behandeling en waarom zou ik die niet mogen krijgen’, zegt de patiënt. Als arts komt dat soms over als een verwijt en krijg je het gevoel dat je in de verdediging moet gaan. Dat is niet altijd gemakkelijk. Ik vermoed dat ook jonge artsen het in die context moeilijk kunnen hebben. Het delen van expertise en ervaringen in goede dialoog kan zeer verrijkend zijn en ondersteuning bieden.”

“En voor de rest: luisteren naar de pa­tiënt. De wet geeft je als arts soms houvast – bijvoorbeeld door een experimentele behandeling streng voor te behouden voor een beperkte patiëntengroep – maar dat is niet voldoende. De ethische reflectie moet levendig gehouden worden aan het bed van de patiënt. De dialoog is niet altijd de gemakkelijkste weg, maar het is de enige juiste weg. Zelden is de realiteit zwart-wit. Dat maakt geneeskunde en ethiek ook zo boeiend. Elke casus is anders. Ethiek is maatwerk!”

TEKST: FILIP DECRUYNAERE • BEELD: MINNE DALEMANS