Interview met armoedespecialist Ive Marx

“Doemdenken is niet nodig: de gezondheidszorg zal betaalbaar blijven”

In tegenstelling tot wat we vaak denken, is de ongelijkheid in België vrij laag. Zelfs de coronacrisis heeft dat niet veranderd. Maar dat neemt niet weg dat er enkele diepe kloven zijn, onder meer op het vlak van gezondheid. Zorgwijzer praat erover met professor sociaal-economische wetenschappen en armoedespecialist Ive Marx (Universiteit Antwerpen).

Hoe is het gesteld met de ongelijkheid in ons land?

“Die is vrij laag, zeker in vergelijking met andere landen. Bovendien blijft ze ook vrij stabiel doorheen de jaren. Het lijkt dus alsof we in een soort egalitaire idylle leven, maar onder die globale cijfers zitten wel enkele diepe kloven. Je kunt het je voorstellen als een landschap: een vrij vlak reliëf, maar als je goed kijkt toch hier en daar zo’n opvallende kloof. Neem nu de verschillen tussen hooggeschoolden en laaggeschoolden, of tussen mensen met en zonder migratieachtergrond. Dan zie je dat de ene groep veel meer kans heeft om in armoede te belanden dan de andere - op dat vlak zijn we bijna Europees kampioen. Ook in ons onderwijs zie je bijvoorbeeld zulke diepe kloven: sociaal-economische achtergrond en migratie-achtergrond spelen een grote rol in hoe goed je scoort op school. En ook op het vlak van gezondheid komt dat terug: we zien kloven op het vlak van levensverwachting - die veel hoger is bij hooggeschoolden dan bij laaggeschoolden - maar bijvoorbeeld ook als het gaat over betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg. Uit bevragingen blijkt dat een grote groep mensen daar zeer veel moeite mee heeft.”

Dat lijkt vreemd: ons land geeft zeer veel uit aan sociale zekerheid.

“Je zou inderdaad verwachten dat de kloven aanzienlijk kleiner zouden zijn. We hebben een zeer omvangrijke welvaartsstaat, ons land geeft veel collectief uit en de belastingdruk is bij de hoogste ter wereld. Bovendien zijn de voorzieningen op elk vlak - zeker ook op het vlak van gezondheidszorg - zeer omvangrijk. We hebben een quasi universele gezondheidszorg. En hoewel ik zelf zeker geen expert ben op het vlak van gezondheidszorg, blijkt toch dat we in vergelijking met andere landen een zeer behoorlijk kwaliteitsniveau behalen. En toch zie je die kloven. Dat is frappant. In onderwijs zie je trouwens hetzelfde: er wordt al decennia ingezet op betaalbaar onderwijs, met ruimschootse subsidiëring, en toch zien we enorme ongelijkheden. Daaraan merk je dat niet alles met geld op te lossen valt.”

“Bij alle sociale uitgaven zie je dat het zogenaamde Mattheüs-effect een grote rol speelt: aan wie al heeft zal gegeven worden en van wie niet heeft zal afgenomen worden”

Worden de middelen dan verkeerd ingezet?

“Verkeerd niet. Maar bij alle sociale uitgaven zie je dat het zogenaamde Mattheüs-effect een grote rol speelt: aan wie al heeft zal gegeven worden en van wie niet heeft zal afgenomen worden. Dat zien we bij heel veel uitgaven. En dat heeft te maken met een onverbiddelijke politieke dynamiek. De middenklasse is in dit land electoraal oppermachtig. Door politici wordt zeer hard gevochten om die stem van de middenklasse, waardoor er dus ook zeer veel uitgaven naartoe vloeien.”

Vindt u dat de greep van de overheid op onze gezondheidszorg te groot is?

“Nee, eigenlijk niet. Je kunt niet zeggen dat wij een ‘overheidsgezondheidszorg’ hebben. Uiteraard zijn er wel bepaalde krijtlijnen: de overheid subsidieert de zorg, dus worden er ook bepaalde voorwaarden gesteld. Maar er is geen gecentraliseerd staatssysteem. De ziekenfondsen hebben een sterke rol, maar dat geldt ook voor de ziekenhuizen en artsen, die toch een behoorlijke graad van autonomie hebben. Vaak is die zelfs groter dan in geprivatiseerde systemen. Neem nu het extreme voorbeeld van de Verenigde Staten. Daar hebben de private verzekeringsmaatschappijen een zeer strakke greep op wat artsen wel of niet doen: welke ingrepen mogen ze uitvoeren, welke diagnoses mogen ze stellen… In vergelijking daarmee hebben we hier veel pluralisme en vrijheid. Dat heeft voordelen: burgers hebben zeer veel keuzevrijheid op het vlak van zorg. Maar het heeft ook nadelen. Die hebben vooral met onze geschiedenis van verzuiling te maken. Onze zuilen zijn lang erg machtig geweest, wat resulteerde in verschillende uitgebouwde ziekenfondsen en zorgnetten. Mocht dat pluralisme iets minder groot zijn, zou je misschien wel efficiëntiewinst kunnen boeken.”

Heeft corona een grote impact gehad op armoede en ongelijkheid?

“Nee, paradoxaal genoeg niet. De coronacrisis is totaal omgekeerd uitgedraaid dan we aanvankelijk verwachtten. Eigenlijk viel de uitkomst ook niet te voorspellen: we hadden zoiets nog nooit meegemaakt. Als armoede-expert kreeg ik in die eerste fase van veel journalisten en politici de vraag om te voorspellen wat de impact van deze pandemie zou zijn. Ik ben ook gevraagd om daarover te spreken in een commissie van het Vlaams Parlement. Maar ik moest heel eerlijk bekennen dat ik het ook niet wist. Als wetenschapper kijk je terug naar gelijkaardige episodes in het verleden, maar die waren er niet. Anderen deden wel boude voorspellingen. Ik herinner me bijvoorbeeld een artikel in The Financial Times - toch een behoorlijk conservatieve krant - waarin het ging over een tsunami van armoede en ongelijkheid. Intussen weten we dat daar gelukkig niet veel van in huis gekomen is. De coronajaren waren in ons land zelfs de enige in lange tijd waarin de armoede significant is gedaald. Veel heeft natuurlijk te maken met de uitgebreide steunmaatregelen van de overheid. De OCMW’s kregen die extra middelen initieel zelfs niet op.”

Bent u dan ook optimistisch over de impact van de huidige energiecrisis?

“Dat blijft voorlopig koffiedik kijken. In tegenstelling tot de coronapandemie hebben we nu geen toekomstscenario’s. We zijn afhankelijk van een geopolitieke situatie die zo onzeker en fluïde is, dat de kleinste dingen een heel grote impact kunnen hebben. Op dit moment biedt de overheid behoorlijk veel steun, maar daar zitten limieten op. Het geld begint stilaan op te raken. En als de energieprijzen hoog blijven - wat we niet weten - dan zal dat zeker beginnen te wegen op de budgetten van de gezinnen.”

Zal dat ook invloed hebben op de gezondheid van die mensen?

“Nogmaals: ik ben geen gezondheidsexpert. Zulke effecten kun je ook pas op lange termijn waarnemen. Maar we weten in elk geval dat veel mensen tijdens de coronacrisis hun gezondheidszorg uitstelden en minder aan preventieve gezondheidszorg deden. Intussen is er ook evidentie dat die crisis mentaal zwaar heeft gewogen, zeker bij jongeren. De armoede en ongelijkheid zijn globaal niet toegenomen, maar dat betekent natuurlijk niet dat die hele coronacrisis zonder consequenties is gebleven.”

“Burgers hebben zeer veel keuzevrijheid op het vlak van zorg, maar mocht dat pluralisme iets minder groot zijn, zou je misschien wel efficiëntiewinst kunnen boeken”

Een ander heikel thema is de vergrijzing. Zal gezondheidszorg betaalbaar blijven?

“Daarover ben ik vrij optimistisch. Het verhaal dat onze sociale zekerheid - en dus ook de gezondheidszorg - onbetaalbaar wordt, gaat al veertig jaar mee. Ik doe al dertig jaar onderzoek naar welvaart en sociale zekerheid. Maar ik ken ook rapporten uit de jaren 1980, toen dat doemdenken ook al aanwezig was. En kijk: het is nog steeds betaalbaar. Welvaartsstaten zijn veel weerbaarder dan vaak wordt aangenomen. Al kunnen we natuurlijk niet ontkennen dat de kosten sterk zullen stijgen. Maar dat valt perfect vooruit te berekenen. De uitgaven voor zorg en pensioenen zullen substantieel omhoog gaan, maar dat wil niet zeggen dat ze onbetaalbaar worden. Er moeten gewoon keuzes worden gemaakt: uitgaven verschuiven en mensen meer laten bijdragen.

Al mogen we één ding niet vergeten: het plan was - al sinds Jean-Luc Dehaene - om onze staatsschuld af te bouwen, zodat we die sociale zekerheid kunnen redden. We zaten op een zeer goed traject, de staatsschuld ging stevig naar beneden. Maar sinds corona is het fout beginnen te lopen. Intussen gaat alles weer diep in het rood. Sommigen zijn optimistisch: de huidige inflatie heeft als voordeel dat de staatsschuld ook wegsmelt. En als je kijkt naar de verhouding met ons BBP, dan valt het nog best mee. Maar we leven natuurlijk in zeer onzekere tijden. Al denk ik dat doemdenken voorlopig niet aan de orde is.”

Verwacht u hardere keuzes, zoals ouderen die bepaalde medische hulp niet meer krijgen?

“Nee, dat zie ik nooit gebeuren. Daarvoor voltrekt dit hele proces zich ook te gradueel. Bovendien wordt de groep ouderen steeds groter en daardoor electoraal ook machtiger. Dat is dus geen groep die je ongestraft kunt negeren.”

In de zorgsector zijn nijpende personeelstekorten. Hoe valt dat te verklaren?

“De evidente structurele verklaring - die ook geldt voor heel wat andere sectoren - is de ontgroening van de arbeidsmarkt. De komende vijf jaar verlaten ongeveer 400.000 mensen de arbeidsmarkt, terwijl ze niet vervangen worden. Zo ontstaat uiteraard krapte, daar kun je niet omheen. En dat zie je overal. Daarnaast heeft de ene sector het natuurlijk moeilijker dan de andere, dat heeft meer te maken met de aantrekkelijkheid van bepaalde beroepen. In de zorgsector zijn heel wat banen erg veeleisend, met veel kwalificaties, werkuren die soms gezinsonvriendelijk en onregelmatig zijn, psychologische druk… Vlaanderen heeft al wel wat inspanningen gedaan, onder meer op het vlak van verloning - iets wat wellicht hoognodig was - en het toeleiden van mensen naar opleidingen. Maar die beroepen moeten ook aantrekkelijker en werkbaarder worden gemaakt. We weten uit onderzoek dat loonsverhogingen alleen niet genoeg zijn: mensen werken voor meer dan enkel geld. Maar ze moeten natuurlijk wel het gevoel hebben dat ze fair behandeld en gehonoreerd worden.”

Ooit pleitte u voor de creatie van meer laagbetaalde, laagopgeleide jobs.

“Dat klopt, maar intussen kom ik daar wel een beetje van terug. Ik zie namelijk al wel wat verschuivingen. Maar als je bijvoorbeeld kijkt naar mensen met een migratie-achtergrond, dan zien we dat zij in bepaalde segmenten van de arbeidsmarkt - vooral de private dienstverlening - amper vertegenwoordigd zijn. Maar als we kijken naar het officieuze circuit, dan zijn ze er wel. Denk bijvoorbeeld aan afwassers in de horeca. Dat zijn dus mensen zonder regulier statuut. Om hen toch naar de reguliere arbeidsmarkt te halen, moeten we openstaan voor meer arbeidsdiversiteit. We houden erg vast aan een model van veertig jaar geleden, uit het industriële tijdperk. Maar intussen zijn we een diensteneconomie geworden, wat nu eenmaal impliceert dat veel jobs ’s avonds, in het weekend en op onregelmatige tijdstippen plaatsvinden. De e-commerce is daarvan een goed voorbeeld: daar is ons land achtergebleven, omdat onze arbeidsreglementering vrij rigide is. Daar is wat meer flexibiliteit toch wenselijk. Maar ik denk dat de zorgsector bij uitstek al een vrij flexibele sector is, waar je zeer veel types werk ziet: van laagopgeleid tot zeer hoogopgeleid.”

Kunnen zij-instromers een wonderoplossing zijn voor de zorg?

“Het is zeker een goede zaak dat de overheid zij-instromers probeert te stimuleren. Als het gaat over arbeidsmobiliteit - mensen die van sector of job veranderen - dan scoren we in Vlaanderen heel laag, zo blijkt uit internationale vergelijkingen. Mensen blijven dus heel lang in hun baan zitten. Hoe dat komt, valt niet zomaar in één-twee-drie te verklaren. Het is zeker afhankelijk van sector tot sector. Maar veel heeft te maken met een zeer geïnstitutionaliseerde arbeidsmarkt. Alles ligt in ons land vast in afspraken, heel wat sectoren hebben een heuse lasagne van collectieve arbeidsovereenkomsten. In andere landen hebben individuele werkgevers en organisaties veel meer vrijheid. Bij ons bestaan talloze functie-classificaties, waar dan weer opleidingen, accreditaties en loonstelsels aan vasthangen. Denk in de zorgsector bijvoorbeeld aan het strenge onderscheid tussen zorgkundigen en verpleegkundigen. Bovendien gelden in de ene sector andere regels dan in de andere - als het bijvoorbeeld gaat over anciënniteit, een zeer heikel punt - waardoor mensen de overstap niet maken. Daar zit toch nog iets te veel rigiditeit en traagheid die ons parten speelt.”

Een andere mogelijke oplossing is arbeidsmigratie. Kan die de toekomst van de zorg redden?

“Het is zeker een belangrijke factor. Er is al veel arbeidsmigratie naar België en Vlaanderen, daar hebben we de laatste jaren veel onderzoek naar gedaan. Voor de zorg is vooral het systeem van arbeidsvergunningen belangrijk. Onlangs is dat systeem nog uitgebreid: niet enkel hooggeschoolden, maar ook mensen uit knelpuntberoepen kunnen zo’n vergunning krijgen. Voor een sector als de zorg is dat een goede zaak, zeker als we kijken naar die ontgroening van de arbeidsmarkt en de demografische evoluties. Alleen betekent dat ook dat hier werken aantrekkelijk moet zijn voor migranten. We moeten meer doen dan mensen een arbeidsvergunning geven. Denk maar aan onderwijs: bieden we bijvoorbeeld anderstalig onderwijs aan voor hun kinderen? Of kwalitatieve huisvesting, wat op dit moment al een heel groot probleem is. Er zijn dus wel wat praktische bezwaren, maar daarnaast is er ook nood aan meer culturele openheid: als je mensen wilt overtuigen om hier te komen werken, moet je ook accepteren dat zij zich anders kleden, een andere taal spreken, zich anders gedragen. Op dat vlak is er nog veel werk aan de winkel.”

De situatie is dus heel anders dan in de jaren 1960?

“Vanzelfsprekend. Toen werden arbeidsmigranten gezocht in Europa en Noord-Afrika. Bovendien ging het om manuele arbeid, zoals het werk in de steenkoolmijnen. Nu zoeken we een heel ander profiel: opgeleide mensen. Of we dat goed aanpakken, is nog maar de vraag. Na de uitbreiding van de Europese Unie in 2004 is een enorm arbeidspotentieel ontsloten. Ineens kregen we veel arbeidsmigratie uit landen als Polen. Maar intussen zijn die landen zelf veel rijker geworden. Het duurt geen tien jaar meer, of Polen is zo rijk als België. Die mensen zullen er dus niet veel meer voor voelen om hier te komen werken. En dat betekent dat de arbeidsmigranten van steeds verder zullen komen. Dat heeft uiteraard ook gevolgen, onder meer op het vlak van kwalificatie en taal. We zien dat met de Oekraïeners die door de oorlog naar hier zijn gevlucht. Vooraf dachten we dat zij hier massaal aan de slag zouden gaan, maar zo werkt het blijkbaar niet. Er blijkt toch een grote kloof te zijn. Als we die mensen een plek willen geven in onze arbeidsmarkt, zullen we toch behoorlijke investeringen moeten doen.”

Tot slot is er de energiecrisis. Is er nood aan meer overheidssteun, of moeten burgers en sectoren - zoals de zorg - zelf sterker worden?

“Dat is een moeilijke afweging, vandaar dat het vandaag ook zo moeilijk moet zijn om in de schoenen van politici te staan. We zien enerzijds dat mensen nu vanzelf energiebewuster worden - denk maar aan de verkoop van spaarlampen en zonnepanelen - doordat gas en elektriciteit zoveel duurder zijn geworden. Iedereen wordt wakker, en in die zin lijkt dit het ideale moment om een energietransitie waar te maken. Tot daar het positieve nieuws. Maar anderzijds kost energietransitie ook tijd én geld. We moeten er zeker voor zorgen dat vitale sectoren en activiteiten - zoals de gezondheidszorg - niet in gevaar komen. En uiteraard hebben mensen met een heel laag inkomen nu wel andere besognes dan duurzaamheid. Er is dus zeker nood aan overheidssteun, al mag die niet te ver gaan. Neem nu het sociale energietarief: daarmee geef je mensen veel goedkopere energie, zonder enige prikkel om daar bewust mee om te springen. Een andere optie zou een basispakket energie zijn, voor een selectie van gezinnen. Voor alles wat zij daarbovenop verbruiken, moeten ze dan wel het markttarief betalen. Zo worden ze toch gestimuleerd om zuiniger met energie om te springen. Maar dat is een heel gevoelige discussie, die je bijvoorbeeld ook kunt doortrekken naar gezondheidszorg: wie hulp nodig heeft, moet die krijgen. Daarover bestaat geen discussie. Maar moet je als overheid je burgers ook niet prikkelen om meer aan preventieve zorg te doen?”

TEKST: STEFANIE VAN DEN BROECK – BEELD: KAROLY EFFENBERGER